硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉觀察

李　劍　顧其軍

[摘要] 目的：觀察瑞芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉下行腹腔鏡婦科手術(shù)的安全性和有效性。方法：隨機(jī)選擇40例擇期行腹腔鏡婦科手術(shù)患者，行T10~11硬膜外間隙穿刺，麻醉平面控制在T₆～L₂；開(kāi)始?xì)飧骨?0 min以6 μg/(kg?h)輸注瑞芬，氣腹開(kāi)始后根據(jù)情況以6～4 μg/(kg?h)速度維持。記錄不同時(shí)間點(diǎn)的血壓，心率，SpO₂變化。結(jié)果：40例患者均順利完成手術(shù)，硬膜外麻醉后, 以氣腹開(kāi)始1 min內(nèi)血壓變化最大，與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； HR在氣腹開(kāi)始1 min內(nèi)下降幅度最大，與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SpO₂在各時(shí)間點(diǎn)沒(méi)有明顯變化。結(jié)論：只要硬膜外麻醉阻滯完善，術(shù)中重視麻醉管理，瑞芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉下行腹腔鏡婦科手術(shù)是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；硬膜外麻醉；腹腔鏡婦科手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R246.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-076-02

麻醉科采用硬膜外麻醉輔助瑞芬太尼靜脈持續(xù)輸注的麻醉方法，應(yīng)用于腹腔鏡婦科手術(shù)中，取得了滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅲ級(jí),無(wú)硬膜外麻醉禁忌證，心肺功能良好的擇期腹腔鏡婦科手術(shù)患者40例，其中子宮肌瘤26例，附件囊腫14例，年齡14～65歲，體重35～75 kg。

1.2 方法

術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，行T_10～11間隙穿刺，向上置管3～4 cm。試驗(yàn)量予以2%利多卡因2 ml,確定無(wú)全脊麻和硬膜下麻醉后予以2%利多卡因4～6 ml,5 min后根據(jù)麻醉平面追加局麻藥，首次局麻藥總量一般在10～15 ml。麻醉平面控制在T₆～L₂。瑞芬太尼1 mg生理鹽水配成50 ml，氣腹開(kāi)始前10 min開(kāi)始輸入，初始速度6 μg/(kg?h)，氣腹完畢后以6～4 μg/(kg?h) 輸注維持。術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)節(jié)氣腹壓力為9～13 mmHg，面罩吸氧2 L/min。術(shù)中硬膜外每30 分鐘給2%利多卡因4～6 ml，關(guān)氣腹時(shí)停止輸注瑞芬太尼。監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、 血氧飽和度（SPO₂）、心電圖（ECG），并記錄患者入室時(shí)基礎(chǔ)值以及氣腹后1 min、氣腹后10 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者均順利完成手術(shù)，其中39例術(shù)中淺睡眠，1例術(shù)中一直保持清醒?；颊逽BP、DBP在氣腹開(kāi)始后有所下降，以1 min最明顯,與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中有12例血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值的30%；14例HR在氣腹開(kāi)始1 min內(nèi)下降幅度最大，與基礎(chǔ)值相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。靜脈給麻黃堿12～15 mg后一般可以同時(shí)糾正低血壓和慢心律，但有2例需用阿托品糾正。SpO₂在沒(méi)有明顯變化。生命體征變化見(jiàn)表1。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)呼吸循環(huán)影響主要為：廣泛硬膜外麻醉阻滯可使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致患者血壓下降；CO₂氣腹快速使腹膜膨脹引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，易出現(xiàn)循環(huán)劇烈波動(dòng)和心律失常；而腹腔臟器牽拉等刺激也可引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至停搏。此外，氣腹用CO₂刺激膈肌及手術(shù)牽拉腹腔、盆腔臟器還可產(chǎn)生難以忍受的不適、牽拉痛，需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)消除。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)常規(guī)選擇全麻[1]。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ受體激動(dòng)劑，起效迅速，大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注也能被迅速清除，極少蓄積。瑞芬太尼可以為局部及區(qū)域阻滯麻醉提供鎮(zhèn)痛，阻滯前5 min先給予瑞芬太尼 6 μg/(kg?h)靜脈輸注，然后以31.5 μg/(kg?h)維持，可以提供有效的鎮(zhèn)痛[2]；瑞芬太尼從0序開(kāi)始輸注至穩(wěn)態(tài)濃度非常迅速，約5 min達(dá)最后濃度70%，10 min達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度95%[3]。采用硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注的麻醉方法用于婦科腹腔鏡手術(shù)，其中用2%利多卡因做硬膜外麻醉，阻滯平面達(dá)到T₆～L₂可以達(dá)到鎮(zhèn)痛并使腹肌松弛的效果，使腹腔鏡手術(shù)能夠順利進(jìn)行操作；瑞芬太尼6 μg/(kg?h)氣腹前10 min持續(xù)靜脈輸注,可以在體內(nèi)快速達(dá)一定的血藥濃度，術(shù)中以6～4 μg/(kg?h )輸注維持，可有效消除氣腹不適及手術(shù)操作引起的內(nèi)臟牽拉痛，可以保證患者在硬膜外麻醉下甚至在清醒狀態(tài)耐受腹腔鏡手術(shù)。使用較低氣腹壓力（9～13 mmHg）和較慢充氣速度可以減輕氣腹造成的循環(huán)波動(dòng)和呼吸影響[4]。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SBP，DBP,HR,ECG，SPO₂，備置麻黃堿、阿托品等急救藥物以及功能完好的麻醉機(jī)，做好搶救的藥物和器材準(zhǔn)備，是硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注用于婦科腹腔鏡手術(shù)安全進(jìn)行的保證。

總之，采用硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼靜脈輸注的麻醉方法用于婦科腹腔鏡手術(shù)，只要術(shù)中麻醉管理恰當(dāng)，該麻醉方法是安全、可行的，而與全麻相比，其費(fèi)用更低廉，操作更簡(jiǎn)單。

[參考文獻(xiàn)]

[1]莊心良,曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:1362-1367.

[2]Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89:7-14.

[3]顧其軍，任元華，黃利沖.瑞芬太尼復(fù)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(17):3.

[4]王建科.異丙酚加芬太尼輔助硬膜外麻醉在小兒闌尾手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(6):24.

(收稿日期：2009-04-08)