難置性胃管置入方法的臨床研究

耿素霞

【關(guān)鍵詞】難置胃管；方法；研究

當(dāng)患者意識(shí)障礙同時(shí)進(jìn)行氣管切開或氣管插管時(shí)，由于在食管上端有功能性括約肌存在，這種括約肌的作用可使食管上端除正常的吞咽動(dòng)作外處于閉合狀態(tài)，加上氣管套管或氣管插管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管壁，造成食管管腔狹小，即使技術(shù)熟練，胃管也難以插入。為了提高插胃管的成功率，筆者查閱了有關(guān)資料并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)難置入胃管的置入方法進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 胃管置入的方法

1.1 常規(guī)置管法 潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入到咽喉部(14~16 cm)，用左手將患者頭部托起使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管壁沿咽后壁滑行徐徐插入到預(yù)定長(zhǎng)度。

1.2 拔出部分金屬導(dǎo)管置管法 對(duì)氣管切開患者，因金屬導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管壁，常在胃管置入16~18 cm，即會(huì)厭部時(shí)，盤繞在口腔內(nèi)，所以在胃管達(dá)咽喉部以下2~3㎝(氣管切開部位)時(shí)，助手將氣管套管輕輕外拔0.5~1.0cm，操作者順勢(shì)將胃管向下插入，待胃管通過(guò)氣管切開部位后助手再將氣管套管放回原位，操作者繼續(xù)按常規(guī)法置入胃管。

1.3 胃鏡標(biāo)本鉗輔助置管法 胃鏡標(biāo)本鉗是由細(xì)鋼絲螺旋成形而制作，柔韌性和彈性好，作為胃管內(nèi)芯使胃管硬度增加，插管時(shí)不易彎曲在口中，也不損傷消化道黏膜。當(dāng)其通過(guò)鼻后孔與鼻咽部的彎曲時(shí)，其彈性使胃管貼向咽喉壁順梨狀窩到達(dá)會(huì)厭部食管上口，無(wú)需改變患者體位即可進(jìn)入食管。

1.4 雙枕墊頭快速置管法 將雙枕直接放于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管通過(guò)鼻腔，雙手交替快速插管，同時(shí)雙手向同一方向稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管的韌性，使管端沿食管后壁滑行至胃內(nèi)。

1.5 導(dǎo)絲輔助置管法 消化道介入治療中的鼻導(dǎo)管，對(duì)胃管起到了良好的支撐作用，可使胃管順利地通過(guò)咽喉部進(jìn)入胃內(nèi)，從而使留置胃管變得非常容易。這種似彈簧結(jié)構(gòu)，質(zhì)地剛?cè)嵯嗉妫敹舜?0 cm軟頭的導(dǎo)管，極利于昏迷極度衰竭不能配合者及惡心敏感反射強(qiáng)難以置管者，無(wú)需借助吞咽動(dòng)作即可進(jìn)入胃內(nèi)，且不傷及消化道。

1.6 側(cè)位拉舌置胃管法 患者發(fā)生舌根后墜時(shí)，將患者取側(cè)臥位，常規(guī)插入胃管約12~14 cm，遇到阻力時(shí)助手用舌鉗將患者舌體拉出，使口咽部通道比正常情況下增大，即可順利插入胃管。

1.7 鼻咽喉鏡下置管法 患者去枕平臥，頭向后仰，使口、咽、氣管基本成一軸線，術(shù)者左手拿咽喉鏡，直角傾向咽喉內(nèi)，助手按常規(guī)法將胃管置入相當(dāng)于鼻尖至耳垂的長(zhǎng)度，術(shù)者用咽喉鏡暴露咽喉部視野，窺見胃管頭后右手用持物鉗將胃管送至食管。此法可在鼻咽喉鏡直視下，明確胃管是否進(jìn)入食管。

1.8 胃鏡引導(dǎo)下置管法 患者取左側(cè)屈膝臥位，術(shù)者將盤在口腔內(nèi)的胃管前端用棉線綁緊，棉線的另一頭則綁在胃鏡前端，在胃鏡冷光源照射下，當(dāng)患者吸氣時(shí)立刻進(jìn)鏡使胃管同時(shí)進(jìn)入胃內(nèi)，然后從胃鏡活檢孔伸入剪線剪，剪斷棉線即可。在胃鏡引導(dǎo)下置入胃管，明確胃管是否進(jìn)入胃內(nèi)。

1.9 氣管導(dǎo)管引導(dǎo)法 在咽喉部噴灑2%利多卡因，在喉鏡明視下經(jīng)口將一定型號(hào)的氣管導(dǎo)管插入食管內(nèi)，把潤(rùn)滑好的口胃管通過(guò)氣管導(dǎo)管插入胃內(nèi)后，在固定好口胃管的同時(shí)將氣管導(dǎo)管拔出，然后從鼻腔插入另一鼻胃管入口咽部，用彎鉗將鼻胃管末端拉出口外并與口胃管末端相連接，再拉胃管末端把口胃管末端從鼻腔拖出，調(diào)整胃管深度，置管成功后妥善固定。

1.10 充盈氣管外套置管法 患者取平臥位或半臥位，操作者將氣管外套氣囊充盈，阻止胃管誤入氣道。在插管前用注射器向氣囊注入空氣5~8 ml，使氣囊壓力軟硬適中。患者頭稍向后仰，用鑷子夾住導(dǎo)管前端，經(jīng)鼻孔輕輕插入約15 cm到達(dá)咽部。試用湯匙給患者喂水2~5 ml引起條件反射，作出吞咽動(dòng)作。使胃管順利到達(dá)胃內(nèi)。此種方法可阻止胃管誤入氣道，提高插胃管成功率，同時(shí)又能減少插管損傷氣道黏膜，減少感染機(jī)會(huì)。

1.11 體位改變置管法 患者床頭抬高15~200，右側(cè)臥位，頭稍正位，可以減少氣管套管對(duì)食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行。

1.12 介入導(dǎo)絲保護(hù)套均勻內(nèi)支撐胃管置管法 用5~10 ml石蠟油注入胃管內(nèi)使管腔充分潤(rùn)滑，再注入空氣將管腔內(nèi)的石蠟油全部沖出，將介入導(dǎo)絲保護(hù)套充分潤(rùn)滑后插入胃管管腔，使整個(gè)胃管管腔均得到支撐。按照常規(guī)置管法進(jìn)行操作，胃管置入45~55 cm后將介入導(dǎo)絲保護(hù)套取出，按常規(guī)操作方法證實(shí)胃管在胃內(nèi)后固定胃管。

2 討論

經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在上述12種置胃管的方法中：常規(guī)置管法，拔出部分金屬導(dǎo)管置管法，體位改變置管法，雙枕墊頭快速置管法，充盈氣管外套置管法等對(duì)于淺昏迷仍然存在吞咽反射的患者較為適用，而對(duì)于深昏迷，無(wú)吞咽反射者則難以做到插管順利。

2.2 側(cè)位拉舌置管法，鼻咽喉鏡下置管法，胃鏡引導(dǎo)下置管法，氣管導(dǎo)管引導(dǎo)置管法等，這些操作較為復(fù)雜要借助舌鉗、胃鏡或氣管鏡進(jìn)行操作。筆者認(rèn)為，較實(shí)用的方法為將胃鏡標(biāo)本鉗鋪助置管法和導(dǎo)絲輔助置管法，這2種方法是將胃鏡標(biāo)本鉗或?qū)Ыz放入胃管內(nèi)支撐胃管，通過(guò)增加胃管的硬度，克服了插管時(shí)胃管盤曲口中的缺點(diǎn)，提高了插管成功率。

我科自2001年6月起，使用介入導(dǎo)絲保護(hù)套放入胃管內(nèi)，增加胃管的硬度使插入胃管遇到阻力時(shí)不會(huì)使胃管盤曲，能克服阻力通過(guò)閉合的食管口而進(jìn)入食管，從而提高插管的成功率，縮短插管時(shí)間。而且導(dǎo)絲保護(hù)套前端為平口，面積比金屬導(dǎo)絲大，在胃管內(nèi)不易移動(dòng)，由于支撐面積稍大，能均勻的支撐胃管，擴(kuò)大胃管的受力面，使胃管不易屈曲。且導(dǎo)絲保護(hù)套管壁光滑且置入胃管內(nèi)支撐胃管，不易從胃管的側(cè)孔或頂端突出而損傷食管、胃黏膜。而使用介入導(dǎo)絲保護(hù)套為廢物利用，來(lái)源豐富，能推廣使用。