隱源性腦膿腫１５例診治體會

楊光宇　方明昊　孫連秋　王　丹

【關(guān)鍵詞】腦膿腫;磁共振成像

隨著高效抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床表現(xiàn)不典型的腦膿腫有逐漸增加的趨勢，少數(shù)腦膿腫患者臨床表現(xiàn)與腦腫瘤極為相似，直至在術(shù)中見到膿液方能確診^[1]，此為隱源性腦膿腫。我科于2004年3月至2007年3月共收治隱源性腦膿腫15例，臨床表現(xiàn)與腫瘤難區(qū)分，甚至連CT和MRI檢查也不易鑒別，術(shù)前多誤診為膠質(zhì)瘤，本組中6例患者術(shù)前行磁共振水成像確診?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男9例，女6例。年齡16-55歲，平均36.5歲。病程0.5~6個(gè)月，平均2.3個(gè)月?；颊呔鶡o中耳炎、化膿性鼻竇炎、開放性顱腦外傷史，也無頭部以外感染灶。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛12例，惡心、嘔吐8例，癲癇發(fā)作6例，淺昏迷1例，偏癱5例，病理征陽性5例，混合性失語2例，術(shù)前發(fā)生小腦幕切跡疝2例。本組病例無發(fā)熱、頸強(qiáng)、血象中白細(xì)胞增多等顱內(nèi)感染征象。

1.3 CT和MRI檢查 15例患者均行CT掃描，其中12例行增強(qiáng)掃描。MRI檢查13例，均行注射二亞乙基三胺五乙酸釓(Gd-DTPA)增強(qiáng)掃描。病變位于頂葉6例，顳葉3例，額顳葉4例，額頂葉1例，額頂葉及頂葉深部多發(fā)病灶1例。形態(tài)為類橢圓形9例，類圓形2例，不規(guī)則形4例。CT掃描：CT值15Hu，呈低密度病灶或低密度為主的混合密度灶。邊界不清楚6例。周圍水腫程度不重。增強(qiáng)掃描后呈不規(guī)則環(huán)狀，厚薄不均的花圈狀包膜8例，無明顯增強(qiáng)效應(yīng)2例。MRI檢查表現(xiàn)為：T1加權(quán)像上為略低信號，T2為高信號，信號強(qiáng)度略不均勻，病灶周邊未見明顯環(huán)狀信號2例，周邊有不規(guī)則環(huán)狀信號2例，其中硬膜明顯強(qiáng)化3例。T1加權(quán)像呈混雜信號，以低信號為主，T2加權(quán)像為信號強(qiáng)度不均勻4例。注射Gd-DTPA增強(qiáng)掃描呈斑塊狀間有花環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀6例，呈不規(guī)則環(huán)狀，厚薄不均勻包膜2例

1.4手術(shù)中所見 術(shù)中見腦回增寬，胸溝變淺9例，炎性肉芽腫并中心小腔含膿液4例，腦表面局限性暗灰色無血管區(qū)，觸之結(jié)節(jié)狀3例。薄包膜膿腫3例，厚包膜膿腫5例。膿液量2.5~20 ml。包膜送病理檢查均證實(shí)為膿腫包膜，未見腫瘤組織細(xì)胞。

2 結(jié)果

本組患者全部行開顱手術(shù)，其中12例行膿腫全摘除，3例行膿腫壁大部分切除加膿腫腔引流術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)1例，再次行引流術(shù)治愈。術(shù)后10~15 d行CT掃描6例，磁共振檢查4例，均未見膿腫殘留存在。術(shù)后行膿腫液常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，10例無細(xì)菌生長，3例為金黃色葡萄球菌。2例為表皮樣葡萄球菌。本組患者隨訪時(shí)間1個(gè)月-1年，其中遺留輕偏癱1例，輕度混合性失語1例，其余患者未遺留明顯功能障礙。

3 討論

化膿性細(xì)菌進(jìn)入腦組織引起化膿性感染而形成膿腫一般經(jīng)過三個(gè)病理階段，即急性化膿性腦炎，化膿和包膜形成。臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)急性感染，顱內(nèi)壓增高和腦局灶定位三類癥狀和體征。根據(jù)這些臨床癥狀體征加上原發(fā)感染灶并結(jié)合特征性的CT和MRI表現(xiàn)，臨床診斷并不困難。但少數(shù)患者尤其是隱源性腦膿腫，由于其感染灶不明顯或隱蔽，同時(shí)急性腦炎階段明顯，甚至在CT、MRI片上也無特征性表現(xiàn)，類似腦腫瘤，尤其是膠質(zhì)細(xì)胞瘤，亦稱瘤型腦膿腫^[2]。此時(shí)臨床診斷較為困難，術(shù)前常常誤診，直至術(shù)中見到膿液才最后確診。

本組15例腦膿腫誤診為膠質(zhì)細(xì)胞瘤5例，腦轉(zhuǎn)移癌1例，主要原因是患者無急性感染癥狀，也未發(fā)現(xiàn)顱外明確的感染病灶如中耳炎、化膿性副鼻竇炎、肺部皮膚等部位的化膿性感染。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為CT和MRI檢查不僅能確定膿腫的有無，且能明確其位置、大小、數(shù)目和形狀，幫助選擇治療方法和手術(shù)時(shí)機(jī)^[3]。

本組病例CT和MRI檢查結(jié)果并無腦膿腫特異表現(xiàn)，此時(shí)CT主要顯示腦實(shí)質(zhì)不規(guī)則低密度改變，邊界模糊不清。我們認(rèn)為是膿腫尚未完全成熟，包膜也未完全形成之緣故。也可能是膿腫包膜很薄，CT和MRI片上顯示不清而易被忽視。另有一些膿腫在腦內(nèi)潛伏時(shí)間長，形成過程緩慢，導(dǎo)致包膜厚而堅(jiān)固，CT或MRI顯示混雜信號影，病灶周圍無明顯水腫而酷似膠質(zhì)瘤囊性變，以至誤診為腫瘤。

本組患者中，有6例行磁共振水成像檢查術(shù)前得以確診。磁共振水成像為近年來發(fā)展的一門新技術(shù)。其利用磁共振對液體的良好顯示技術(shù)，使某些囊性病變?nèi)缒夷[、膿腫，腫瘤囊性變等得以鑒別。在磁共振水成像上，膿腫往往呈高信號，而囊腫及腫瘤的囊性變多為等信號或低信號。本組6例確診為腦膿腫的患者，其成像特點(diǎn)均與之吻合。

本組患者均取手術(shù)治療，目前國內(nèi)外學(xué)者均主張對腦膿腫采取手術(shù)方法治療。對接近腦表面易于切除者，采取膿腫切除；對于位置深在者，采取膿腫大部切除，膿腫腔引流。術(shù)后給予抗菌素治療。筆者認(rèn)為應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌類藥物，往往能達(dá)到很好的治療效果。究其原因可能與應(yīng)用高效抗菌素后，腦膿腫致病菌類型發(fā)生改變，亦有厭氧菌感染之故，此點(diǎn)易被臨床醫(yī)生忽略。

筆者認(rèn)為如遇上述CT和MRI表現(xiàn)征象診斷為腦腫瘤尤其是膠質(zhì)瘤者，術(shù)前應(yīng)想到瘤型腦膿腫的可能。此時(shí)應(yīng)行磁共振水成像，以進(jìn)一步鑒別診斷。對于術(shù)前診斷為膠質(zhì)細(xì)胞瘤壞死囊性變者，開顱后病灶切除前應(yīng)先行穿刺以進(jìn)一步證實(shí)是否為腫瘤囊液或是膿液，再確定術(shù)式，以免膿腫破潰成液外溢，污染正常腦組織而增加顱內(nèi)感染。術(shù)后應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌類藥物，以期達(dá)到良好的療效。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 徐邦宗.以癲癇為首先癥狀的微小型腦膿腫.中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(2):140-141.

［2］ 曾貴金,余福勛,何家榮.實(shí)用神經(jīng)系統(tǒng)感染學(xué).天津科技翻譯出版公司,1995：227-236.

［3］ Brydon HL.Hardwidge C.The management of cerebell or abscess since the introduction of CT.scanning.Br.J Neurosurg,1994,8(4):447-455.