重型顱腦損傷１３８例死亡原因分析

付　濤　張曉陽　原　旭

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者死亡原因和搶救治療。方法 總結(jié)本院633例重型顱腦損傷的治療經(jīng)驗(yàn),并對138例死亡原因進(jìn)行分析探討。結(jié)果 本組死亡138例,死亡率21.8%。主要死亡原因:嚴(yán)重腦挫裂傷、急性腦腫脹、腦干損傷、顱內(nèi)血腫、腦疝,嚴(yán)重的復(fù)合傷、合并癥、并發(fā)癥。結(jié)論 早期診斷、早期采取手術(shù)或非手術(shù)綜合治療,積極治療復(fù)合傷及合并癥,防治并發(fā)癥是提高治愈率,降低死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；死亡原因

本科2001年1月至2008年8月共收重型顱腦損傷633例,死亡138例,占重型顱腦損傷的21.8%,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男92例,女46例,年齡6歲~79歲,平均36歲。致傷原因:車禍86例(62.4%),墜落傷29例(21%),摔傷18例(13%),鈍擊傷及切割傷5例(3.6%)。傷后至入院時(shí)間1 h~15 d:3 h內(nèi)78例,4~24 h 41例,超過24 h 19例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 傷后持續(xù)昏迷129例(93.5%),僅有繼發(fā)昏迷4例,有中間清醒期者5例,嘔吐81例,口鼻外耳道出血74例。GCS評分3~5分74例,6分~8分64例,單側(cè)瞳孔散大69例,雙側(cè)瞳孔散大23例。

1.3 損傷類型及治療方式 腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫72例(52.2%),單純腦挫裂傷32例(23.1%),彌慢性軸突損傷21例(15.3%其中包括原發(fā)性腦干損傷4例),急性腦腫脹9例(6.5%)，單純顱內(nèi)血腫4例(2.9%)。開顱手術(shù)89例，骨折13例,剖腹手術(shù)2例,胸部手術(shù)例4,非手術(shù)治療49例。

1.4 合并傷及并發(fā)癥 合并四肢骨折19例,胸部損傷11例,腹部損傷5例。并發(fā)肺部感染56例,消化道出血71例。

1.5 死亡時(shí)間及原因 入院后1 d內(nèi)死亡46例,1~3 d 44例,4~7 d 33例,超過7 d 15例,最短30 min,最長126 d。腦損傷過重致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡129例,嚴(yán)重合并傷伴休克死亡5例,嚴(yán)重肺部感染死亡2例,長期消耗衰竭死亡1例。有10例為搶救不及時(shí)或措施不恰當(dāng)所致。

2 討論

急性重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見創(chuàng)傷,近年來盡管診斷和治療水平有了明顯提高,但死亡率仍然很高,國內(nèi)外資料顯示約為26%~50%^[1,2]。本組死亡138例,占重型顱腦損傷的21.8%,低于文獻(xiàn)報(bào)道，和CT普及、近年來顱腦損傷的規(guī)范化治療有關(guān)。

2.1 重型顱腦損傷死亡與致傷原因的關(guān)系 本組死亡病例中車禍傷86例占(62.4%),表明車禍?zhǔn)秋B腦損傷主要原因,車禍多發(fā)于青壯年(21~40歲死亡64例,占70.1%)，近年來和電動(dòng)車有關(guān)的車禍傷有增多的趨勢。希望引起重視。

2.2 重型顱腦損傷死亡與顱腦損傷類型和程度的關(guān)系 顱腦損傷過重早期致死的病因主要為原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷^[3]。嚴(yán)重腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫、繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹,使顱內(nèi)壓急劇升高、腦組織移位、腦疝形成而導(dǎo)致死亡^[4]。臨床上單純的原發(fā)性腦干損傷較少見,但死亡率高達(dá)50%~70%^[5]，本組僅7例，4例死亡。多為損傷延髓導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂所致。一般多伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷,彌漫性軸索損傷。彌慢性軸突損傷是導(dǎo)致顱腦損傷患者死亡、植物生存或嚴(yán)重功能障礙的最主要原因^[5]。本組彌慢性軸突損傷41例，死亡21例，死亡率51.2%。急性腦腫脹17例，死亡9例，死亡率52.9%。而單純顱內(nèi)血腫67例，僅死亡4例，死亡率僅6%，因?yàn)閭竽X疝時(shí)間長(大于6 h)，繼發(fā)性腦干損傷所致?？梢钥闯鲋匦惋B腦損傷中彌慢性軸突損傷、原發(fā)性腦干損傷、急性腦腫脹死亡率較高，9例急性腦腫脹死亡患者，6例雖雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，但仍未能挽救患者，值得商討。

2.3 重型顱腦損傷死亡與合并傷的關(guān)系 車禍傷往往導(dǎo)致嚴(yán)重合并傷,特別是四肢骨折和胸部損傷，引起休克和低氧血癥，加重腦缺血缺氧，加重腦水腫。也是重型顱腦損傷死亡原因之一。本組嚴(yán)重合并傷伴休克死亡5例，其中胸部損傷2例，四肢多發(fā)骨折3例。

2.4 重型顱腦損傷死亡與并發(fā)癥的關(guān)系 嚴(yán)重并發(fā)癥是中晚期重型顱腦損傷患者主要死亡原因。如嚴(yán)重肺部感染(本組2例)、反復(fù)消化道出血以及長期消耗衰竭(本組1例)。少見的高滲性非酮癥性糖尿病和腦性鹽耗損綜合癥等并發(fā)癥而危及患者生命，本組發(fā)生6例均發(fā)生于彌慢性軸突損傷和急性腦腫脹。

2.5 重型顱腦損傷死亡與及時(shí)診斷,積極搶救的關(guān)系 嚴(yán)重的原發(fā)性腦損傷常導(dǎo)致顱腦損傷患者早期死亡,因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療水平尚不能改變原發(fā)性腦損傷,常常使我們對此類患者束手無策^[6]。因此，及時(shí)診斷,積極合適搶救措施，減少繼發(fā)性腦損害，是降低重型顱腦損傷死亡的關(guān)鍵。本組9例(其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入)因早期搶救不及時(shí)或措施不恰當(dāng)，入本院時(shí)已腦疝大于12 h，繼發(fā)性腦干損傷，呼吸循環(huán)功能衰竭，3 d內(nèi)死亡，1例發(fā)現(xiàn)太晚(估計(jì)傷后10 h入院)，入院時(shí)血壓低、呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔散大無反射，CT示硬膜外巨大血腫，雖經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、小腦幕切開術(shù),使腦干充分減壓，始終未清醒，存活126 d，死于多器官功能衰竭。

2.4 重型顱腦損傷死亡與年齡關(guān)系 老年人組織再生能力差，受損組織恢復(fù)困難，器官功能退化，造成心、肺、腎功能衰退，腦損傷時(shí)機(jī)體抵抗力差，且易誤吸,因此肺部感染發(fā)生早,持續(xù)時(shí)間長,多有反復(fù)感染難以控制，死亡率高。本組2例肺部感染死亡患者年齡分別為76歲、83歲。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陶家驊.(綜述)預(yù)測嚴(yán)重顱腦損傷轉(zhuǎn)歸的諸因素,國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1986,13:293.

［2］ Long fitt TW.Gennaelli T A.Can the outcome from head injury by improved J Neurosurg,1982,56:19.

［3］ 王忠誠 王忠誠神經(jīng)外科學(xué).湖北科技出版社,2005:462-463.

［4］ 付登扎,付國平,等.重型顱腦損傷66 例死亡原因分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,21(1):83.

［5］ 趙繼宗 神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007：345-347.

［6］ 易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問題的處理.中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):3.