腹腔鏡治療肝囊腫２０例臨床分析

何　翔

【摘要】 目的 探討腹腔鏡治療肝囊腫的手術(shù)方式和臨床療效。方法 回顧性分析2006年8月至2008年10月腹腔鏡治療肝囊腫20例臨床資料。結(jié)果 本組有5例行囊腫切除術(shù)，11例行囊腫切開(kāi)引流術(shù)，3例合并膽囊結(jié)石者，同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，為囊壁有活動(dòng)性出血且止血無(wú)效。手術(shù)時(shí)間40~100 min，平均48 min；術(shù)后住院4~8 d，平均6.9 d；出院后20例病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為1年，B超復(fù)查所有患者均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡治療肝囊腫具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療肝囊腫的首選方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；肝囊腫；臨床分析

肝囊腫為臨床常見(jiàn)的肝臟良性疾病，多為先天性的，系胚胎發(fā)育畸形所致；

大多與膽管不相通，生長(zhǎng)緩慢。自1991年腹腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于肝囊腫治療以來(lái)^[1]，伴隨腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣和成熟，使得肝囊腫的腹腔鏡治療逐漸成為主要治療手段之一^[2]。2006年8月至2008年10月，對(duì)臨床確診的20例肝囊腫患者，采用腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)進(jìn)行治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者，其中，男8例，女12例；年齡28~64歲，平均46.5歲。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或者M(jìn)RI證實(shí)診斷。均為單發(fā)性囊腫，囊腫直徑最大6~23 cm。囊腫位于肝左葉12例，肝右葉8例。5例患者有右上腹脹痛，其他無(wú)臨床癥狀。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)有腹腔鏡治療肝囊腫的禁忌癥。

1.2 腹腔鏡治療肝囊腫的適應(yīng)癥 腹腔鏡治療肝囊腫的適應(yīng)證：①位于肝臟表面直徑大于5 cm的單發(fā)性肝囊腫，除外寄生蟲(chóng)性囊腫、肝囊腺病及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥；② 肝囊腫合并較大的腎囊腫或脾囊腫，可同時(shí)行開(kāi)窗術(shù)；③經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者；④單純性肝囊腫合并感染出血者，無(wú)全身其他臟器嚴(yán)重疾病。

1.3 腹腔鏡治療肝囊腫禁忌證^[3]①術(shù)前影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)與膽道相通者；② 懷疑囊腫惡變；③ 囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者；④ 近期有囊腫穿刺治療史；⑤ 囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者；⑥曾有上腹部手術(shù)史者。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)置胃管。手術(shù)在插管全麻下進(jìn)行，患者仰臥位，頭高腳低20°，左側(cè)傾斜15~20°。沿臍下緣(若有下腹手術(shù)史則改臍上緣)作1.0 cm切口，建立CO₂氣腹后，維持腹內(nèi)壓10~12 mm Hg，以臍部為觀察口，置Trocar錐，經(jīng)鞘插入腹腔鏡，檢查腹腔，注意觀察有無(wú)合并脾、胰、卵巢等部位囊腫。確定可行手術(shù)后，右肋緣下腋前線作0.5 cm切口，置Trocar錐及沖洗吸引管；鎖骨中線作0.5 cm切口，置Trocar錐及抓持鉗；劍突下作1 cm切口，置Trocar錐及電鉤、剪、鏟或穿刺針等。用穿刺針穿刺囊腫抽出澄清囊液，以證實(shí)診斷。

囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽汁者行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。帶蒂囊腫行肝囊腫切除術(shù)，鉗起囊壁，距囊壁約0.5 cm楔形電切囊腫蒂部，殘面電凝止血，效果滿(mǎn)意。對(duì)無(wú)蒂囊腫，則行肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。合并膽囊結(jié)石者同時(shí)行膽囊切除術(shù)。

明確囊腫部位后將擬剪開(kāi)之肝表面電凝約2~3 cm，再用彎剪或超聲刀沿電凝線將肝包膜及囊壁外肝組織剪開(kāi)，進(jìn)入囊腔后吸盡囊液，再擴(kuò)大囊腫切口，盡量將囊腫前壁及相應(yīng)肝組織切除，切緣電凝止血，若有活動(dòng)性出血者上鈦夾鉗夾止血，若止血無(wú)效行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。囊內(nèi)液如為無(wú)色液一般不放引流。囊壁術(shù)后送病理檢查，必要時(shí)送冰凍病檢。在電切、電凝同時(shí)用沖洗吸引器吸去囊內(nèi)滲液、滲血與電切煙霧，并沖洗創(chuàng)面，清潔術(shù)野，吸盡沖洗液。術(shù)畢盡量放盡腹內(nèi)CO₂，縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

本組有5例行囊腫切除術(shù)，11例行囊腫切開(kāi)引流術(shù)，3例合并膽囊結(jié)石者，同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，為囊壁有活動(dòng)性出血且止血無(wú)效。手術(shù)時(shí)間40~100 min，平均48 min；術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后住院4~8 d，平均6.9 d；出院后20例病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為1年，B超復(fù)查所有患者均未復(fù)發(fā)(囊腫復(fù)發(fā)是指經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查，證實(shí)為在術(shù)前相同位置的囊腫再現(xiàn)^[4])。

3 討論

肝囊腫是臨床上較常見(jiàn)的肝臟良性疾病，多為先天性，系胚胎發(fā)育畸形所致，一般與膽管不相通，生長(zhǎng)較緩慢，小囊腫無(wú)任何臨床癥狀，隨囊腫逐漸長(zhǎng)大壓迫周?chē)鞴偌昂喜⒉l(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)臨床癥狀。傳統(tǒng)治療多采用手術(shù)，包括囊腫穿刺抽液、囊腫開(kāi)窗、囊腫引流及含囊腫在內(nèi)的肝葉或部分肝切除術(shù)^[5]。開(kāi)腹手術(shù)效果雖確切，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥；雖創(chuàng)傷小，但穿刺抽液后，不易閉合，并易復(fù)發(fā)及繼發(fā)感染。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有人認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可作為肝囊腫治療的首選的方法。

術(shù)中操作孔部位的選擇極為重要，應(yīng)根據(jù)囊腫所在部位靈活掌握，一般肝右葉囊腫選劍突下，肝左葉囊腫選左上腹或劍突下偏左為原則。其次，治療原則上應(yīng)去除病灶，根治疾病，囊腫減壓，緩解癥狀，防止囊腫復(fù)發(fā)。對(duì)于帶蒂囊腫可行囊腫摘除術(shù)；但大部分肝囊腫只能行囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，窗口應(yīng)盡可能開(kāi)在患者立體時(shí)的最低位，盡可能多切除囊壁，使囊腔充分敞開(kāi)，以免窗口過(guò)早粘連閉合。

本組20例患者中，5例行囊腫切除術(shù)；11例囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，3例合并膽囊結(jié)石者，同時(shí)行膽囊切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，為囊壁有活動(dòng)性出血且止血無(wú)效。 術(shù)后隨訪1年，均未復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Zgraggen K,Metzger A,Klaiber C．Symptomatic simple cysts of the liver：treatment by laparoscopic surgery.Surg Endosc，1991，5(4)：224-225.

［2］ 王純濤,丁佑銘,劉顏良,等.腹腔鏡治療肝囊腫.肝膽外科雜志,2008,16(5):348-350.

［3］ 張國(guó)雷,嚴(yán)強(qiáng),陳鷹.腹腔鏡治療肝囊腫的體會(huì)：附47例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(2):156.

［4］ 梁廷波,白雪莉,鄭樹(shù)森．先天性肝囊腫兩種不同開(kāi)窗術(shù)式的比較研究．中華普通外科雜志,2006,21(1):23-25.

［5］ 李秋,夏先明,陳紅,等.腹腔鏡治療肝囊腫的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):134-135.