原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下的手術治療

蘇寶清　于洪志

【摘要】 目的 研究原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)持續(xù)高眼壓下復合式小梁切除術的臨床效果。方法 對43例（46只眼）眼壓控制不良的原發(fā)性閉角型青光眼進行復合式小梁切除術。結(jié)果 46只眼手術均順利，術后3~12個月跟蹤隨訪，39眼眼壓控制在8.00~21.00 mm Hg，7眼眼壓>21.00 mm Hg，其中6眼需局部應用降眼壓藥物控制到正常，1眼二次手術后平穩(wěn)。手術成功率約84.78%。結(jié)論 原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下行復合式小梁切除術是安全有效的。

【關鍵詞】青光眼；高眼壓；復合式小梁切除術

由于房角關閉而引起眼壓升高，導致視乳頭損害和視野缺損，稱為閉角型青光眼^[1]。原則上應在眼壓控制正常后進行手術，但臨床上往往有一些急性發(fā)作的患者眼壓急劇上升，用多種抗青光眼藥物眼壓仍不能控制，如不采用手術治療將導致視神經(jīng)嚴重損害，造成不可逆的視力下降。本院于2004年1月至2007年7月3年半中采用復合式小梁切除術治療持續(xù)高眼壓原發(fā)性閉角型青光眼43例46眼,取得良好治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 患者43例共46眼，其中女34例37眼；男9例9眼。特點：均為原發(fā)性閉角型青光眼、持續(xù)高眼壓、視力在手動/眼前至0.08之間、角膜水腫明顯、前房角粘連超過3/4周、瞳孔散大，對光反射消失；均經(jīng)過4~7 d降眼壓治療后眼壓仍維持在29~63 mm Hg。

1.2 手術方法 術前1.0 h口服尼目克斯片、快速靜脈滴注20%甘露醇、肌注止血敏和魯米那。術時消毒、鋪巾、上直肌固定、球后麻醉、前房穿刺，第一次緩慢放少量房水使指測眼壓在21.00 mm Hg左右、做結(jié)膜瓣和鞏膜瓣，充分止血、鞏膜瓣下放置絲裂霉素C(0.3 mg/ml)棉片4.0 min，用不少于200 ml的BSS溶液徹底沖洗^[2]、在原前房穿刺口再次緩慢放適量房水使指測眼壓在正常范圍、行小梁切除和虹膜根切、恢復瞳孔，關閉鞏膜瓣，留置調(diào)整縫線，密閉球結(jié)膜、原前房穿刺口注入BSS液，恢復前房，檢查濾過情況、球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液 0.1 ml+妥布霉素注射液0.4 ml+地塞米松磷酸鈉注射液3.0 mg，眼罩，術畢。

1.3 術后處置 靜點皮質(zhì)類固醇激素和抗生素；每日裂隙燈下觀察前房、濾過泡等情況；每日常規(guī)換藥，托吡卡胺滴眼液散瞳，典必殊滴眼液點眼；如術后反應重，眼局部注射皮質(zhì)類固醇激素和抗生素等藥物，并用1%阿托品眼膏散瞳；每日非接觸眼壓計測眼壓，根據(jù)眼壓、前房和濾過情況，于術后5 d~2周拆除調(diào)整縫線，并酌情早期眼球按摩，調(diào)整濾過量。

2 結(jié)果

2.1 術中 手術順利。3眼前房出血，無脈絡膜暴發(fā)性出血，無視網(wǎng)膜和脈絡膜脫離。

2.2 術后 術后隨訪3~12個月。①視力：術后與術前相比視力提高28眼，視力不變15眼，視力下降3眼；②前房形成：術后24 h內(nèi)前房形成42眼，48 h內(nèi)前房形成4眼，7眼術后1~5 d出現(xiàn)不同程度淺前房，查明原因，處理后，1周內(nèi)均形成理想前房；③眼壓：術后10 d內(nèi)全部術眼眼壓控制在7~14 mm Hg。追蹤隨訪觀察3~12個月，眼壓在8~21 mm Hg的39眼，占84.78%；眼壓>21.00 mm Hg的7眼，占15.22%，其中6眼局部加用降眼壓藥物可控制到正常，1眼二次手術后平穩(wěn)；④術后并發(fā)癥：角膜反應：26眼。靜推50%葡萄糖注射液40 ml+維生素C注射液2.0 g，局部應用典必殊和貝復舒滴眼液，3~6 d后角膜透明。虹膜和睫狀體反應：15眼，其中2眼瞳孔膜樣物不全閉鎖。典必殊滴眼液點眼，局部1%阿托品眼膏和美多麗滴眼液充分散瞳，地塞米松磷酸鈉注射液球結(jié)膜下注射，3~7控制。前房出血：3眼術中出血，4眼術后第2天發(fā)現(xiàn)少量出血。保守治療，7 d內(nèi)全部吸收。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是眼科常見病。高眼壓對視神經(jīng)的損害和預后與眼壓水平及持續(xù)時間密切相關，當眼壓超過40.00 mm Hg時不僅造成視神經(jīng)損傷，而且對眼組織也引起損傷，因此對于PACG急性發(fā)作的高眼壓患者應迅速局部和全身應用降眼壓藥物控制眼壓，如充分治療3~4 d仍不能有效控制眼壓，即應進行手術治療，以挽救和保護視功能。

持續(xù)高眼壓患者術前癥狀、體征明顯，術后前房和角膜反應重，雖使用皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療，但術區(qū)濾過通道易瘢痕化而導致濾過性手術失敗。為獲得手術成功，減少術中和術后并發(fā)癥，應注意以下幾點：①術前應盡力降低眼壓，予鎮(zhèn)靜及止血藥;②前房穿刺：第1次是在作結(jié)膜瓣之前，緩慢放少量房水；第2次是在小梁切除前，再放適量房水。優(yōu)至：使眼球逐漸適應眼壓高低變化，不僅可以防止脈絡膜暴發(fā)性出血等嚴重并發(fā)癥，而且便于手術操作;③術中要充分止血，減少粘連和瘢痕形成;④抗代謝藥物的應用：如絲裂霉素C，可有效控制瘢痕形成，但要注意濃度及進行徹底沖洗;⑤調(diào)整縫線的應用：可拆除的調(diào)整縫線，不僅可以牢固縫合鞏膜瓣，控制房水早期過多外流，造成前房形成遲緩，而且術后可根據(jù)眼壓、前房、濾過泡情況隨時松解，自由控制。對于低眼壓或前房恢復慢的患者，可延長拆線時間^[3];⑥在手術將結(jié)束時，從原前房穿刺口注入BSS液，觀察球結(jié)膜瓣密閉情況，同時加深前房，提高眼壓(一般恢復到15~20 mm Hg)，以防術后眼壓過低，減少脈絡膜脫離和惡性青光眼的發(fā)生;⑦術后密切觀察：由于高眼壓狀態(tài)造成角膜、前房、虹膜反應較重，每日檢查，典必殊滴眼液點眼，托吡卡胺滴眼液活動瞳孔，必要時1%阿托品眼膏長效散瞳，及眼局部注射地塞米松磷酸鈉注射液+妥布霉素注射液等。

總之，對于持續(xù)高眼壓下的原發(fā)性閉角型青光眼，必須積極手術治療，術前盡力降低眼壓，術中應用抗代謝藥物和留置可調(diào)整縫線，術后密切觀察，及時處理，從而提高手術成功率。

參 考 文 獻

［1］ 劉家琦.實用眼科學.人民衛(wèi)生出版社，2002：420.

［2］ 李春武，奚壽增.眼科顯微手術學.上?？茖W技術文獻出版社，1999：308.

［3］ 施玉英，張舒心.同仁眼科手術筆記.中國科學技術出版社，2004:59.