ＣＡＧ方案治療ＭＤＳ轉(zhuǎn)化的急性白血病療效觀察

張　琰　李新剛　夏玉彬　丁現(xiàn)超　孟君霞　劉秀文

【摘要】 目的 觀察小劑量阿糖胞苷、阿克拉霉素和粒細(xì)胞集落刺激因子聯(lián)合(CAG方案)治療骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化的急性髓細(xì)胞性白血病(MDS/AML)的臨床療效及不良反應(yīng)。方法 應(yīng)用CAG方案治療MDS/AML 13例,1個(gè)療程后評(píng)估療效,無(wú)效者退出,有效者繼續(xù)接受下1個(gè)療程治療。結(jié)果 13例患者中3例1療程后達(dá)CR(23.1%)，2例2療程后達(dá)CR(15.3%)，3例達(dá)PR(23.1%)，總有效率為61.5%。13例患者均有不同程度的骨髓抑制，其余不良反應(yīng)較輕。結(jié)論 CAG方案治療MDS/AML 安全有效,療效較為滿意。

【關(guān)鍵詞】骨髓增生異常綜合征;急性髓細(xì)胞性白血?。籆AG方案

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)是一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病,高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化。據(jù)MIC協(xié)作組的資料顯示,約21%的MDS患者最終將轉(zhuǎn)化為急性白血病^[1]。繼發(fā)于MDS的白血病以急性髓性白血病(AML)多見(jiàn)，預(yù)后較差，治療比較困難。本院自2002年以來(lái)應(yīng)用預(yù)激方案(CAG)治療13例MDS轉(zhuǎn)化的急性髓性白血病(MDS/AML)患者,取得較滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例均為2002年1月至2007年12月本院住院患者,治療前有明確的MDS病史，在轉(zhuǎn)化為急性白血病前未行化療，轉(zhuǎn)白時(shí)間2~36個(gè)月。其中男7例，女6例，年齡11~78歲(平均53.8歲)。所有患者依據(jù)病史、血象、骨髓象等明確診斷，均符合MDS/AL診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]。按FAB分類(lèi)：M11例，M26例，M41例，M52例，M63例。

1.2 治療方法

1.2.1 所有患者均應(yīng)用CAG方案誘導(dǎo)治療 阿糖胞苷(Ara-C)10 mg/m²,12 h1次皮下注射,第1~14天; 阿克拉霉素(Acla)10~14 mg/(m²?d),第1~4天靜脈推注,或6 mg/(m²?d),第1~8 天靜脈注射；粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)(吉賽欣，華北制藥)200 μg/(m²?d),第1~14 天,皮下注射,第1 次注射Ara-C之前12 h 開(kāi)始使用,在最后1 次注射Ara-C 前12 h停用,當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于20×10⁹/L 時(shí)停用G-CSF,小于20×10⁹/L 時(shí)繼續(xù)使用G-CSF,如停用Ara-C 時(shí)外周血白細(xì)胞仍低下者則繼續(xù)使用，直至粒細(xì)胞恢復(fù)正常。休息2~3周應(yīng)用下1個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)證、支持治療 患者住普通病房，常規(guī)用紫外線消毒房間，每天漱口、坐浴，治療期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能、乳酸脫氫酶。發(fā)生感染時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素，并行血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，血紅蛋白≤60 g/L時(shí)輸紅細(xì)胞懸液，血小板≤10×10⁹/L或有出血表現(xiàn)時(shí)輸機(jī)采血小板。當(dāng)血象恢復(fù)或停止化療2周復(fù)查骨髓。

1.3 療效判斷 依照1987年全國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì)提出的急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn),包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和無(wú)效(NR),CR+PR為有效^[3]。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)誘導(dǎo)治療，13例患者中3例1個(gè)療程后達(dá)CR(23.07%)，5例達(dá)PR(38.46%)，4例NR(30.77%)，1例分別于化療后死于感染(7.6%)，總有效率61.5%。5例PR患者中1例因年齡大放棄繼續(xù)治療，4例再次應(yīng)用CAG方案1療程，2例達(dá)CR，2例無(wú)明顯進(jìn)展。4例NR患者中2例換用其他化療方案，2例放棄治療。13例患者2療程CR率為38.4%。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，1例合并肺部感染,2例出現(xiàn)上呼吸道感染，1例出現(xiàn)肛周感染。其余不良反應(yīng)發(fā)生率較低,僅少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng),4例發(fā)生口腔潰瘍,經(jīng)對(duì)癥處理后短期內(nèi)恢復(fù)。3例出現(xiàn)肝功能損害，經(jīng)美能、還原型谷胱甘肽等保肝治療后恢復(fù)正常。未見(jiàn)明顯的心、腎功能損害。

3 討論

MDS 是一組起源于造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病,常見(jiàn)于中老年患者，自然病程可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，預(yù)后較差,特別是高危MDS 患者,大部分最終轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?AL)。與原發(fā)性急性髓細(xì)胞性白血病不同，MDS/AML患者對(duì)常規(guī)或強(qiáng)烈化療的耐受性差，早期病死率高，完全緩解率低^[4]。CAG方案的特點(diǎn)在于這幾種藥物在細(xì)胞動(dòng)力學(xué)方面的合理組合。以G-CSF 預(yù)激與小劑量Ara-C、Acla 合用,可以使處于G0期的白血病細(xì)胞進(jìn)入S期,提高白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性,同時(shí)加速化療后中性粒細(xì)胞的恢復(fù)，減少感染的發(fā)生。Ara-C 是細(xì)胞周期特異性藥物,主要作用于S期,在G-CSF 存在下,Ara-C 的半殺傷濃度顯著降低,白血病細(xì)胞因持久暴露于低劑量Ara-C 下而優(yōu)先被殺傷^[5]。Acla 為蒽環(huán)類(lèi)制劑,是細(xì)胞周期非特異性藥物,同Ara-C一樣在低濃度時(shí)具有誘導(dǎo)分化作用^[6]。筆者用CAG方案治療13例MDS轉(zhuǎn)化的急性白血病患者，CR率達(dá)38.4%，有效率達(dá)61.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致^[7，8]。應(yīng)用CAG方案治療MDS/AML,化療相關(guān)毒副反應(yīng)較輕,療效較為滿意，臨床上有一定的推廣價(jià)值，但該類(lèi)患者緩解時(shí)間往往較短，故對(duì)于身體狀況較好的年輕患者應(yīng)及時(shí)行大劑量強(qiáng)化治療，有條件者行造血干細(xì)胞移植術(shù)，爭(zhēng)取獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Third MIC Cooperative Study Group.Morphologic,immunologic,and cytogenetic(MIC)working classification of the primacy myelodysplastic syndrome and therapy-related myelo-dysplasiasand leukeanias.Cancer Genet Cytogenet,1998,32:1-10.

［2］ 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).科學(xué)出版社,2007:106-107.

［3］ 全國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì).急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志,1988,9:183-184.

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［5］ Bai A,Kojima H,Hori M,et al.Priming with G-CSF effectively enhances low-dose Ara-C induced in vivo apoptosis in myeloid leukemia cells.Exp Hematol,1999,27:259-265.

［6］ Hasegawa Y,Bai A,Kojima H,et al.Priming effects of macrophage colony-stimulating factor on monocytic leukemia cells in combination with chemotherapy:induction of programmed cell death in vivo.Leuk Lymphoma,2000,36:589-593.

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