米非司酮在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用

楊桂芳

摘要藥物流產(chǎn)是終止早期妊娠的一種安全有效的醫(yī)療手段,副作用小。隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟,米非司酮的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,目前已用于抗早孕,子宮肌瘤的治療,避孕,異位妊娠的治療,終止中期妊娠和子宮內(nèi)膜異位癥的治療,療效肯定。

關(guān)鍵詞藥物流產(chǎn)米非司酮米索前列腺醇 依沙吖啶

中圖分類號:R979.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

1 引言

藥物流產(chǎn)簡稱藥流,是采用藥物抗早孕的一種方法。在懷孕早期不須手術(shù)、而用打針或服藥的方法達(dá)到人工流產(chǎn)。

應(yīng)用藥物使妊娠終止,是近20多年來的最新發(fā)展。目前常用的藥物是米非司酮(Ru 486)和米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用,前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化,后者使子宮收縮,促使胚胎排出。

2 藥物流產(chǎn)的早期應(yīng)用

2.1藥物流產(chǎn)的程序

藥物流產(chǎn)有它的局限性及副作用,因此不能像感冒發(fā)熱,自己到藥房買幾片APC吃那樣簡單,而且為了保證婦女健康,藥物流產(chǎn)者必須在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

(1)用藥前嚴(yán)格篩選,包括詢問病史,進(jìn)行全身體檢和婦科檢查,作實(shí)驗(yàn)室檢查,如尿妊娠試驗(yàn)、陰道清潔度、滴蟲和霉菌、血常規(guī)和血型,必要時(shí)做B超檢查。

(2)醫(yī)生詳細(xì)交待服藥方法、藥物療效及可能出現(xiàn)的副作用,征得同意后方可用藥。

(3)目前常用劑量:米非司酮用量為150～200毫克,可頓服或分次于3天內(nèi)服完。于第3天到醫(yī)院加用米索前列醇制劑:米索前列醇60O微克口服在醫(yī)院中觀察6小時(shí)。

(4)流產(chǎn)過程中的監(jiān)護(hù):住院觀察期間除注意血壓、脈搏、藥物副作用外,所排出的大小便均需保留在干凈便盆內(nèi),由專人檢查并記錄有無胎囊及其排出時(shí)間,胎囊大小和出血量。如排出胎囊前后有活動性出血,可給宮縮劑或立即刮宮止血。

(5)觀察6小時(shí)后如胎囊仍未排出,出血不多,可回家,按醫(yī)生規(guī)定日期隨診。如在家中排出組織,須帶給醫(yī)生察看。

2.2藥物流產(chǎn)前一定要進(jìn)行B超檢查

目前有資料統(tǒng)計(jì),宮內(nèi)孕和宮外孕的比例為50～300:1,宮外孕時(shí)尿妊娠試驗(yàn)也呈現(xiàn)陽性,如果不照B超,沒有分清宮內(nèi)孕還是宮外孕,盲目采用藥物流產(chǎn),妊娠囊著床子宮腔外,藥物對它不起作用,仍可造成腹腔內(nèi)大出血,危及病人生命。因此,尿妊娠試驗(yàn)和婦科檢查已證實(shí)妊娠,還要再做B超證實(shí)一下是很有必要的。藥流前先作B超,是排除宮外孕的重要手段。

2.3藥物流產(chǎn)的禁忌證

(1)米非司酮藥物禁忌:內(nèi)分泌疾病(如腎上腺疾病、糖尿病、甲狀腺疾病等)、肝或腎功能異常、各種器官的良性或惡性腫瘤、血液病或血栓性疾病、高血壓等。

(2)米索前列醇素藥物禁忌:心臟病、青光眼、哮喘、胃腸功能紊亂和過敏體質(zhì)者。

(3)長期服用下列藥物:利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗憂郁藥、西米替丁、前列腺素合成抑制藥(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥類藥物等慎用。

(4)年齡大于40歲者、有過敏體質(zhì)者、輕度貧血者、帶器妊娠者慎用。

(5)心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者。

(6)可疑宮外孕者。

(7)宮內(nèi)節(jié)育器妊娠者。

(8)處于急性疾病期。

(9)每日吸煙少于10支者慎用,吸煙每日超過10支或嗜酒者禁用。

(10)醫(yī)療單位較遠(yuǎn),不能及時(shí)就醫(yī)者。

2.4藥物流產(chǎn)的副作用以及應(yīng)對方法

現(xiàn)在所應(yīng)用的藥物流產(chǎn)藥米非司酮其藥量僅為最初所用藥量的1/4～1/3,因而副作用并不明顯,主要為加重早孕反應(yīng)、乏力等。前列腺素副作用以胃腸道反應(yīng)為主,如惡心、嘔吐、腹瀉及由于子宮收縮可產(chǎn)生下腹痛,個(gè)別人有發(fā)熱、頭暈、皮膚潮紅及發(fā)麻等癥狀。為預(yù)防或治療胃腸道副作用,可在用藥前后服用胃復(fù)安,腹痛嚴(yán)重者可予以杜冷丁或阿托品類鎮(zhèn)痛解痙藥。但要避免使用對抗前列腺素的消炎痛、氟滅酸或水楊酸類制劑。少數(shù)孕婦服用米非司酮即可流產(chǎn)。80%孕婦在使用前列腺素類藥物后6小時(shí)內(nèi)排出絨毛胎囊;約10%孕婦在服藥1周內(nèi)排出。因此,只要有出血情況即要注意排出物。如在家中排出組織,須帶給醫(yī)生察看,以確定是否絨毛組織。

根據(jù)排出或未排出絨毛胎囊的情況,按醫(yī)生規(guī)定的時(shí)間在用藥后8～15天內(nèi)到給藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨診,以確定藥物流產(chǎn)效果。凡醫(yī)務(wù)人員確定藥物流產(chǎn)失敗或流產(chǎn)不全者,必須做人工流產(chǎn)術(shù)以終止妊娠。

藥物流產(chǎn)時(shí)雖已排出絨毛胎囊,但子宮內(nèi)的蛻膜組織則是慢慢排出的,故出血時(shí)間較長,平均18～30日。部分婦女會因出血多、時(shí)間長而導(dǎo)致貧血或并發(fā)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等。因此,藥物流產(chǎn)必須到具有急診刮宮手術(shù)和輸液條件等的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在專業(yè)醫(yī)師篩選指導(dǎo)下應(yīng)用,并按規(guī)定服藥、觀察、隨診,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)處理。

極個(gè)別孕婦出現(xiàn)大出血、腹痛、發(fā)熱等意外情況時(shí),應(yīng)急赴給藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3 米非司酮片在婦科領(lǐng)域的其他應(yīng)用

3.1抗早孕

米非司酮150mg或200mg配米索前列醇,對早孕婦女是一種安全、有效、可接受性較高的補(bǔ)救措施。

3.2終止中期妊娠

米非司酮配伍米索前列醇用于7周以內(nèi)的妊娠流產(chǎn)研究比較成熟。隨著研究的深入,應(yīng)用范圍逐漸廣泛,近年米非司酮在終止7 周以上的早孕、中期妊娠引產(chǎn)及避孕等計(jì)劃生育領(lǐng)域的應(yīng)用有較大的進(jìn)展。米非司酮用于8-9周的流產(chǎn),成功率為95%;用于10-16周流產(chǎn),產(chǎn)程7.05-9.73小時(shí),成功率為92-96%;用于16-24周中期引產(chǎn),產(chǎn)程平均8.1小時(shí),成功率為91.6%。觀察米非司酮結(jié)合羊膜腔注射依沙吖啶與單一羊膜腔注射依沙吖啶引產(chǎn)16-26周妊娠,米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn),可明顯縮短引產(chǎn)時(shí)間,減少產(chǎn)后出血,有效減少胎盤、胎膜殘留,降低清宮率,降低軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率,是一種較理想的中期妊娠引產(chǎn)方法。但米非司酮用于大月份妊娠引產(chǎn)的常規(guī)還需規(guī)范。

3.3避孕的應(yīng)用

小劑量米非司酮10mg,25mg可單獨(dú)應(yīng)用于72小時(shí)緊急避孕。

3.4異位妊娠的應(yīng)用

同時(shí)近年來應(yīng)用米非司酮治療異位妊娠的資料也很多,報(bào)道治愈率達(dá)90%左右。隨著快速、敏感的%[-hCG檢測技術(shù)的開展,高分辨率的B超應(yīng)用,使大部分異位妊娠在未破裂前得以診斷,為藥物保守治療提供了條件。對仍需保留生育功能的患者,選擇何種藥物及最佳治療方案是一個(gè)值得探討的問題。藥物保守治療異位妊娠取得了很大進(jìn)展,已經(jīng)成為主要的治療手段。其優(yōu)點(diǎn)是它既能殺死胚胎組織,又不破壞輸卵管組織,從而保持輸卵管通暢。

3.5子宮肌瘤的治療

子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病,孕激素起到重要的促進(jìn)作用。米非司酮治療子宮肌瘤的適應(yīng)證尚未得到任何國家的正式批準(zhǔn),但國內(nèi)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。一般在月經(jīng)第1～5天開始服用,日服25mg、12.5mg、5mg3種劑量,連續(xù)使用3個(gè)月為1個(gè)療程,少數(shù)連續(xù)使用2個(gè)療程,也有多療程的報(bào)道,主要為臨近絕經(jīng)并不愿手術(shù)治療的婦女。肌瘤平均縮小約30%～60%,子宮的體積也縮小約20%～40%。幾乎所有患者都出現(xiàn)閉經(jīng)。貧血情況改善。均能降低子宮肌瘤切除的難度,尤其對體積大或生長部位不利于切除的肌瘤,并能縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,沒有嚴(yán)重的副反應(yīng)。

3.6子宮內(nèi)膜異位癥的治療

內(nèi)異癥為雌激素依賴性疾病,是育齡婦女常見病,需由腹腔鏡確診。米非司酮對內(nèi)異癥主觀癥狀緩解作用為綜合性,包括抗孕酮作用與抑制排卵。治療劑量為5、10、12.5、25、50mg不等,療程3～6個(gè)月副反應(yīng)較小。雌、孕激素均能刺激內(nèi)膜異位癥的生長。在異位組織中發(fā)現(xiàn)有雌、孕激素受體。動物實(shí)驗(yàn)表明米非司酮明顯減少腺肌瘤的血管面積和最小軸,能抑制子宮腺肌瘤的生長,并引起血管萎縮?；颊咴谥委熎陂g均發(fā)生閉經(jīng),明顯減輕痛經(jīng)和非經(jīng)期盆腔痛,子宮直腸窩結(jié)節(jié)觸痛也明顯減輕。對卵巢內(nèi)膜異位囊腫和子宮直腸窩結(jié)節(jié)的縮小多不明顯,僅小部分患者的卵巢內(nèi)膜異位囊腫和后陷凹結(jié)節(jié)大小有所縮小,子宮腺肌病體積縮小作用很明顯,縮小的程度與子宮肌瘤相似。有的在腹腔鏡手術(shù)前后用米非司酮以減輕手術(shù)難度和減少術(shù)后復(fù)發(fā),但因無嚴(yán)格隨機(jī)對照研究設(shè)計(jì),結(jié)果難以評價(jià)。

4 總結(jié)

米非司酮配伍米索米索前列醇于1986年通過臨床試驗(yàn)的途徑引入我國,1992年國產(chǎn)米非司酮配伍米索前列醇作為流產(chǎn)藥品用于臨床。根據(jù)我國藥物流產(chǎn)常規(guī)的要求,婦女在流產(chǎn)前檢查,通過對宮內(nèi)妊娠和孕周的確認(rèn),對感染的篩查和治療,可進(jìn)行藥物流產(chǎn)。我國在米非司酮片廣泛用于終止妊娠的23年中,目前我國有超過數(shù)億人次的使用,沒有不良反應(yīng)的發(fā)生,我國專家循證醫(yī)學(xué)方法對米非司酮片藥物流產(chǎn)安全性所做的系統(tǒng)評價(jià),在檢索的一百余篇已發(fā)表的文獻(xiàn)中,尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染的報(bào)道,證明我國米非司酮片藥物流產(chǎn)是安全的。