關于醫(yī)療保險的研究綜述

彭湘紅

摘要隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立、人口老齡化的到來及國有企業(yè)改革的不斷深化,醫(yī)療保險這一帶有計劃經(jīng)濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度已顯示出越來越多的缺陷,因而醫(yī)療保障問題引起了人們的普遍關注。應建立什么樣的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度等都是人們討論的熱點。為此,本文對我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的研究成果進行了歸納總結(jié),旨在為進一步研究探討提供依據(jù),最終為我國醫(yī)療保險制度改革獻計獻策。

關鍵詞醫(yī)療保險研究綜述

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2009)01-281-02

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的綜述

在已經(jīng)召開的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市長研討班上,我國醫(yī)療保障體系的“三縱三橫”的整體構(gòu)架首次被明確。勞動和社會保障部副部長胡曉義在該研討班上表示,目前,我國基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)已經(jīng)清晰地顯現(xiàn)?！叭v”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,這3個制度都是國家組織實施的社會保險制度,也是基本醫(yī)療保障體系的主體部分。同時,這3個制度居于“三橫”的中間一層。“兩橫”的“底橫”主要針對困難群眾,這需要通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充。“頂橫”針對的是群眾更高的醫(yī)療需求,這就需要通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。

(一)中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀

1.社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍狹窄。目前,我國醫(yī)療保險覆蓋率低,覆蓋面很不完全,還不能真正達到醫(yī)療保險的目的。絕大部分低收入的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民還沒有被納入到醫(yī)療保險體系中,所以醫(yī)療保險還沒有真正實現(xiàn)分散風險的功能。

2.從單純的醫(yī)療福利到多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成。應該適應不同人群多方面的醫(yī)療需求,逐步建立多種形式、不同層次的醫(yī)療保障體系。

3.醫(yī)、藥體制的改革與醫(yī)療保險制度改革不配套。

4.政府對醫(yī)療資源投入不足。

(二)我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度存在的問題研究

對于我國目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險存在的主要問題,一些學者和專家主要探討了醫(yī)療保險負擔和利用的不公平性。顧昕(2005)認為主要體現(xiàn)為:醫(yī)療費用超?？焖僭鲩L;醫(yī)療費用負擔不公平;低收入人群醫(yī)療可及性下降;醫(yī)療服務水平改善幅度有限等等。王紹光(2005)認為我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度不平等,體現(xiàn)在醫(yī)療保險籌資不公平和醫(yī)療服務利用不公平,他認為公平的醫(yī)療籌資至少應該符合兩個標準:第一,個人不應為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn);第二,窮人向醫(yī)療體系支付的費用應該比富人少。而我國醫(yī)療服務利用的不公平主要是指醫(yī)療服務的利用是由支付能力而不是由需求決定的。我國有醫(yī)療保險的人與沒有醫(yī)療保險的人,富人與窮人之問的差距在不斷擴大。蓋伊·卡琳(2005)認為對中國這樣一個發(fā)展中國家而言,醫(yī)療保險的全面覆蓋存在困難主要是由于在金融團結(jié)程度、醫(yī)療服務提供難題和管理能力欠缺等方面缺乏探討與共識。叢樹海(2006)認為現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度沒有解決醫(yī)療保險的核心問題,即表現(xiàn)為:醫(yī)藥費用控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分?？镔t良(2006)認為我國現(xiàn)行的醫(yī)療社會體制是不公平和低效率的。

(三)醫(yī)療保險立法的研究

醫(yī)療保險是社會保障體系的重要組成部分,也是五大社會保險中難度最大的一個險種。由于缺乏相應的法規(guī)和約束力,社會醫(yī)療保險體系已產(chǎn)生了種種弊端。豎醫(yī)療保險立法的相對滯后,必將影響我國醫(yī)療保險管理工作向縱深發(fā)展。目前,從我國醫(yī)療保險實踐積累的經(jīng)驗來看,醫(yī)療保險立法條件已基本成熟;從醫(yī)療保險發(fā)展所面臨的問題來看,醫(yī)療保險立法也已迫在眉睫。豏然而,這必須要立足基本國情,借鑒當前世界各國在醫(yī)療保險立法方面的經(jīng)驗和教訓,并且在國務院[1998]44號《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)的基礎上,制定一部具有中國特色的醫(yī)療保險法。為此,提出如下建議:(1)醫(yī)療保險應在《決定》的基礎上,充實一些新的內(nèi)容,如制定《中華人民共和國全民基本醫(yī)療保障法》《醫(yī)療保障法》豐(2)通過立法建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系;(3)通過立法規(guī)范和完善統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險基金模式 ;(4)通過立法建立健全基本醫(yī)療保險監(jiān)管體制 ;(5)通過立法建立健全以籌資互助式合作醫(yī)療保險為基礎、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保險體系 。

(四)醫(yī)療保險基金的籌集與運營的研究

1.醫(yī)療保險基金的籌集方式?；鹗轻t(yī)療保險的核心,也是確保醫(yī)療保險正常運行的前提條件。醫(yī)療保險基金能否及時、足額收繳,直接關系到醫(yī)療保險、醫(yī)療服務能否正常運行。醫(yī)療保險基金的籌集也是實際運營醫(yī)療保險的第一步。因此,籌資是醫(yī)療保險的關鍵。目前,基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式(即統(tǒng)賬結(jié)合)。統(tǒng)賬結(jié)合中的個人賬戶實行縱向基金部分積累方式,統(tǒng)籌賬戶實行現(xiàn)收現(xiàn)付方式,它既發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟作用,又發(fā)揮個人醫(yī)療賬戶的積累作用 。但有學者對統(tǒng)賬結(jié)合提出異議:崔為平、蔡仁華認為個人賬戶和統(tǒng)籌基金的費用配置沒能充分體現(xiàn)公平與效率的原則 ;段美富等則認為“統(tǒng)賬結(jié)合”不能解決單位參保積極性不高和保險費籌集困難等問題 ;劉蓉、朱愛葉等認為目前我國大部分地區(qū)醫(yī)療保險的個人賬戶都存在結(jié)余現(xiàn)象,而且隨著參保人數(shù)的增加,結(jié)余總量也迅速增加,這使得管理的成本和基金的保值增值風險也隨之加大 。

2.醫(yī)療保險基金的運營。社會醫(yī)療保險基金的運營是針對結(jié)余的醫(yī)療保險基金而言的,它同基金的籌集同等重要。不同學者對醫(yī)療保險基金的投資運營存在不同看法:黃華繼建議醫(yī)療保險基金實行商業(yè)化運作,通過科學合理安排基金的投資運營,追求基金效益最大化,實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的保值增值 ;李玲、劉慧霞等認為社會醫(yī)療保險基金的投資運營可采取委托如商業(yè)保險機構(gòu)來管理和運作,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優(yōu)并經(jīng)過社會保險監(jiān)督委員會審查的投資運營機構(gòu);張婉寧認為隨著醫(yī)療保險體系和金融市場的逐步完善,保險基金的運作手段可以逐步擴展,根據(jù)國際經(jīng)驗,投資證券的收益率遠高于存入銀行,能夠較好地實現(xiàn)保值增值。

二、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的綜述

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究綜述

從20世紀50年代中期至70年代末80年代初,中國政府在農(nóng)村一直推行合作醫(yī)療制度,這一制度在提高勞動力身體素質(zhì),延長農(nóng)村人口平均壽命等方面都起到了非常重要的作用。80年代初由于農(nóng)村社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的深刻變化和社會制度本身等多方面原因,農(nóng)村合作醫(yī)療制度趨向瓦解,醫(yī)藥費成為農(nóng)村居民的沉重負擔,因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。90年代初中國政府提出建立、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,一些地方開始積極探索新的合作醫(yī)療形式,形成了具有地方特色的合作醫(yī)療模式。2003年底,政府在全國范圍內(nèi)開始進行農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的試點,新制度實行以縣為統(tǒng)籌單位,以大病統(tǒng)籌為主的模式。 進入21世紀后,由于我國經(jīng)濟連續(xù)地高速增長和綜合國力的迅速提升,使得我國的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)進入了“工業(yè)支持農(nóng)業(yè),城市反哺農(nóng)村”的發(fā)展新階段,中央于 2003年在農(nóng)村開展建設新型合作醫(yī)療體制的全面試點工作,要求中央財政和地方財政在試點縣按農(nóng)村人口每人出資10元,農(nóng)民自籌不低于10元,按每人籌資不低于30元的水平建立新型合作醫(yī)療基金,批準在全國620個縣和大約覆蓋農(nóng)村人口21%的地區(qū)展開試點工作。經(jīng)過這幾年的試點已經(jīng)取得了較為理想的成效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題的一項創(chuàng)造性的嘗試,一出現(xiàn)就引起了社會學家的極大關注和學術(shù)界的研究興趣。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度與舊合作醫(yī)療制度的比較。鐘建英認為兩者主要有五點不同: 一是新型合作醫(yī)療保險是政府主導下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度,由政府組織、引導、支持;而過去的合作醫(yī)療則主要依靠鄉(xiāng)村社區(qū)自行組織;

二是新型合作醫(yī)療保險的資金來源,主要靠以政府投入為主的多方籌資,中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持“具體的籌資比例為:中央財政和地方財政各占1/3,農(nóng)民個人繳納1/3,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織有條件的也要給予資金扶持;而過去的合作醫(yī)療資金,主要靠個人繳納和村級集體經(jīng)濟補貼,政府各級財政不負籌資責任”;

三是新型合作醫(yī)療保險以“大病統(tǒng)籌”為主,重點解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題;而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病,抗風險能力差;

四是新型合作醫(yī)療保險實行以縣為單位進行統(tǒng)籌和管理的體制,一個縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統(tǒng)籌的范圍大,互助共濟的作用就大;而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位(2000左右人口)統(tǒng)籌,少數(shù)以鄉(xiāng)為單位(二三萬人口)統(tǒng)籌,互助共濟的能力較小;

五是在建立新型合作醫(yī)療保險制度的同時,還要建立醫(yī)療救助制度,設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金,對農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進行醫(yī)療救助,另外,在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村,還鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。

2.商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究。 關于商業(yè)保險能不能參加新農(nóng)合制度,主要有兩種聲音,占主流的觀點認為,應該大力鼓勵商業(yè)保險參與新農(nóng)合,也有一部分的學者則持否定態(tài)度。 汪早立等認為目前我國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)特別是中西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟水平十分有限,現(xiàn)階段將農(nóng)民的健康保障納入商業(yè)保險的條件尚不成熟,以保險的市場運作方式建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度,還為時尚早。他們認為主要原因有三點:一是保險公司的運行狀況和信譽很難取得農(nóng)民的信任;二是保險公司缺乏政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導、支持功能;三是保險公司難以適應新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊性。

(二)管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策建議

第一、正確選擇合作醫(yī)療形式。因此,以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好,有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。

第二、加強合作醫(yī)療的管理和監(jiān)督。農(nóng)村合作醫(yī)療最重要的是對合作醫(yī)療資金的管理,還要注意加強對醫(yī)療服務提供者的管理,避免為控制醫(yī)藥費用而過度提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強對地方各級合作醫(yī)療基金管理者的管理。豒

第三、健全組織機構(gòu),理順管理體制。為改變政出多門、效率低下的狀況,應建立有財政、人事、民政、衛(wèi)生、銀行等部門組成的農(nóng)村社會保障委員會,負責規(guī)劃、政策、實施辦法的制定和資金征收、管理、經(jīng)營、使用情況的監(jiān)督檢查以及資金保值增值的策劃。還要堅持人、財、物整體移交的方式,盡快明確有關政策,盡快做好移交工作,確保農(nóng)保業(yè)務正常開展,防止這項工作的停頓、滑坡甚至中斷。要健全制度,強化管理,嚴格監(jiān)督和檢查,實行業(yè)務公開和信息定期發(fā)布制度,增加工作的透明度,實行崗位目標責任制,強化約束和激勵機制,提高工作效率。

第四、在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中籌資對策建議,建立科學合理的合作醫(yī)療籌資機制。所以資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。建立合理的籌資方式,在支付方式上,以建立個人賬戶為主,將財政補貼、集體扶持、個人繳納的資金都歸入個人賬戶,由農(nóng)民自己掌握。

第五、合理確定報銷比例。(1)要建立健全各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。(2)要加強審計與監(jiān)督。(3)要建立政府、集體、個人共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資法律規(guī)定,這是建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關鍵。(4)合理考慮合作醫(yī)療的重點,探索適宜的受益比例和受益程度,妥善處理好受益比例和受益程度的關系。