糖尿病治療貴在個(gè)體化

導(dǎo)言

本刊2008年第12期《走在國(guó)際前沿的糖尿病專(zhuān)家——訪全國(guó)政協(xié)委員、北京市朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院王執(zhí)禮教授》一文發(fā)表后，在讀者中引起強(qiáng)烈反響，數(shù)以千計(jì)的讀者朋友給本刊和王執(zhí)禮教授來(lái)信、來(lái)電，咨詢(xún)糖尿病防治的相關(guān)問(wèn)題。限于問(wèn)題多種多樣及糖尿病的問(wèn)題專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，我們很難做到一一回復(fù)作答。應(yīng)廣大讀者的強(qiáng)烈要求，本刊請(qǐng)王教授就讀者所提出代表性的問(wèn)題，給讀者朋友做系列解答。

患者問(wèn)：我患2型糖尿病7年之久，長(zhǎng)期靠口服降糖藥控制血糖。我先服用過(guò)達(dá)美康、糖克利，血糖控制還穩(wěn)定。從今年1月開(kāi)始，我服用上類(lèi)藥物效果就很差，空腹血糖在8.5～9.8mmol/L，餐后血糖13.0～18.5mmol/L之間，我很著急，醫(yī)生又建議我口服糖適平加用拜糖蘋(píng)，效果還是不好，空腹血糖仍在9.0mmol/L左右，餐后血糖15.0mmol/L以上，下肢疼痛發(fā)涼，并且有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心慌、手抖、精力體力大不如前。我身高1.6米，體重48公斤，比三年前瘦了近10公斤。我很著急，請(qǐng)問(wèn)：像我這樣的病情，治療方案應(yīng)作如何調(diào)整。

王執(zhí)禮教授：

第一，您口服降糖藥效果不佳的原因可能屬于藥物的繼發(fā)性失效，這是2型糖尿病人治療過(guò)程中較為常見(jiàn)的現(xiàn)象之一?；请孱?lèi)口服降糖藥是治療2型糖尿病的主要藥物，你口服的達(dá)美康、糖克利都是磺脲類(lèi)降糖藥。在臨床應(yīng)用中，常?？吹揭恍┎∪碎_(kāi)始用時(shí)可有效控制血糖，但有的病人治療1～2年后，效果就遠(yuǎn)不如以前，甚至有的病人認(rèn)為是藥物劑量太小，自行加大劑量，結(jié)果不僅血糖未能滿意控制，反而出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和嚴(yán)重副作用。一般認(rèn)為，2型糖尿病人早期便用磺脲類(lèi)降糖藥能有效地控制血糖，其后效果逐漸降低甚至無(wú)效者，稱(chēng)為磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)性失效。引起磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效的原因主要有以下幾個(gè)方面：1、胰島B細(xì)胞對(duì)磺脲類(lèi)藥物的敏感性下降。因磺脲類(lèi)藥物的降糖機(jī)制主要是通過(guò)對(duì)胰島B細(xì)胞的直接刺激促進(jìn)其分泌胰島素，長(zhǎng)期用藥的病人，B細(xì)胞對(duì)磺脲類(lèi)藥物的敏感性隨療程延長(zhǎng)而降低，直至大劑量的磺脲類(lèi)藥物也無(wú)法使胰島B細(xì)胞分泌胰島素。2、胰島B細(xì)胞功能進(jìn)一步損傷?；请孱?lèi)藥物可使胰島B細(xì)胞長(zhǎng)期超負(fù)荷地分泌胰島素，以滿足機(jī)體代謝的需要和維持血糖的穩(wěn)定。隨療程延長(zhǎng)，已受損的B細(xì)胞因長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，可使其功能損傷逐漸加重甚至衰竭，再給予磺脲類(lèi)藥物刺激也不能進(jìn)一步促進(jìn)其胰島素的分泌。3、胰島素抵抗。胰島素抵抗和胰島素分泌不足是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)。在有的病人中，胰島素抵抗可隨病程進(jìn)一步加重，因而在胰島素抵抗逐漸在加重的情況下，即使磺脲類(lèi)藥物能促進(jìn)胰島素的大量分泌，也不能使血糖控制正常。

就你個(gè)人的病情來(lái)看，你長(zhǎng)期服用磺脲類(lèi)口服降糖藥，降糖效果越來(lái)越差，這表明：一方面可能是口服降糖藥的繼發(fā)性失效；另一方面也可能是你的胰島功能損害程度進(jìn)一步的加重，單純靠口服降糖藥已不能將血糖控制在正常范圍，再一方面由于你病程比較長(zhǎng)，加之血糖控制不好，已經(jīng)出現(xiàn)了一些糖尿病的并發(fā)癥。你心慌、手顫抖很可能是胰島功能?chē)?yán)重受損的表現(xiàn)即可能出現(xiàn)脆性糖尿病所導(dǎo)致的血糖波動(dòng)過(guò)大，低血糖表現(xiàn)。下肢疼痛發(fā)涼可能是糖尿病的周?chē)窠?jīng)病變和血管病變。你身高1.6米，體重48公斤，你的體重已經(jīng)處于負(fù)值狀態(tài)，此時(shí)再服用抑制營(yíng)養(yǎng)吸收的拜糖蘋(píng)不太合適，因?yàn)樗粌H可以還可導(dǎo)致體重的進(jìn)一步減輕。還可以出現(xiàn)乏力、頭痛、胃腸痙攣、腹脹等副作用。

第二，關(guān)于你的治療方案作如何調(diào)整，我提出如下建議供你參考。首先，你應(yīng)該作一次系統(tǒng)的包括胰島功能試驗(yàn)的糖尿病專(zhuān)業(yè)及并發(fā)癥的檢查。其目的在于對(duì)你胰島功能的狀態(tài)及其它臟器組織受損害的狀況，做一次科學(xué)的、全面的評(píng)估，以便根據(jù)檢查的結(jié)果，制定出針對(duì)你個(gè)人特點(diǎn)的個(gè)體化治療方案。在這些檢查中，尤其是胰島功能的檢查顯得更加重要。其次，建議你采用“保護(hù)胰島細(xì)胞的綜合療法”。2型糖尿病治療的基本原則在于，有效的保護(hù)和修復(fù)受損傷的胰島細(xì)胞，使之不同程度的恢復(fù)功能，使人體內(nèi)胰島B細(xì)胞分泌出更多的、高質(zhì)量的內(nèi)源性胰島素，從而減輕高血糖毒性對(duì)全身血管和臟器組織的損害，從而阻斷并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病的治療，不僅要看近期效果，更要看長(zhǎng)期效果。如果目前有的病人靠多種口服降糖藥的聯(lián)合，雖然有的也能將血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍，但這樣的治療方法，不能有效的保護(hù)受損傷的胰島細(xì)胞，甚至對(duì)某些病人來(lái)講還可因?yàn)樗幬锏亩靖弊饔?，造成?duì)肝腎功能及其它臟器組織的進(jìn)一步損害，這對(duì)糖尿病人實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)壽和高質(zhì)量的生活目標(biāo)是不利的。再次，你口服7年磺脲類(lèi)降糖藥，且出現(xiàn)繼發(fā)性失效和一些并發(fā)癥的癥狀，我建議你使用“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”，同時(shí)采取飲食、運(yùn)動(dòng)等其它措施共同形成“合力”，增強(qiáng)治療效果。你要避免一些在使用胰島素方面的誤區(qū)，關(guān)于如何正確認(rèn)識(shí)和使用胰島素，我在政協(xié)報(bào)答糖尿病友問(wèn)中已撰文論述，你可以通過(guò)查閱相關(guān)報(bào)紙和上朝陽(yáng)糖尿病醫(yī)院網(wǎng)站，了解相關(guān)內(nèi)容。

下面我舉一個(gè)和你病情相似的例子：

袁某，男，31歲，消瘦，身高1.7米，體重56公斤，體重負(fù)值（-16%）。2007年7月因糖尿病在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患讶胱∥以骸；颊卟〕?年，入院前采用二甲雙胍、諾和龍、拜糖蘋(píng)3種降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制不理想?？崭寡?5.51mmol/L，餐后血糖21.8mmol/L，平均血漿血糖值21.0mmol/L。糖化血紅蛋白9.8%（正常6.5%）。胰島素釋放試驗(yàn)提示：胰島素分泌不足。甘油三酯7.55mmol/L，提示高酯血癥；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶199單位，提示肝功能受損；心電圖提示下壁心肌缺血。診斷：2型糖尿病，糖尿病心肌病變，血脂異常，高尿酸血癥。治療經(jīng)過(guò)：對(duì)其采取糖尿病健康教育，指導(dǎo)其科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)，增加體重。采取“保護(hù)胰島細(xì)胞綜合療法”控制病情，并采取個(gè)體化的治療方案，改善心肌供血，改善肝功能，積極治療其相關(guān)并發(fā)癥。治療效果：患者住院21天，體重增加3公斤。住院后停用一切口服降糖藥，胰島素全天劑量由21～24u，逐漸減量至全部停用，且未用任何口服降糖藥，僅靠科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)即將血糖控制在理想范圍，全天平均血糖6.1mmol/L（即空腹血糖+早餐后2小時(shí)血糖+午餐前血糖+午餐后2小時(shí)血糖+晚餐前血糖+完餐后2小時(shí)血糖的平均值）。復(fù)查心電圖無(wú)心肌供血不足跡象。甘油三酯由7.55 mmol/L降到正常范圍（1.63mmol/L），肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶39單位。自覺(jué)體力改善，精神充沛。