古今運(yùn)用甘草之相惡相反及研究概述

楊繼源　黃惠玲

【摘要】《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已經(jīng)實(shí)施了，在中醫(yī)臨床中的選方用藥時(shí)，會(huì)涉及到藥物的配伍禁忌的問題。本文列舉以甘草的相惡、相反同用的幾首古方，并綜合各家評述，以資同道臨床應(yīng)用時(shí)，參考借鑒，并在譴方選藥時(shí)應(yīng)引起注意。只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、劑量、用量比例、煎煮方法、服藥后的變化等，乃不為害。

【關(guān)鍵詞】相惡/配伍;相反/配伍;甘草

【中圖分類號(hào)】R282【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)08-0026-02

成書于東漢末期，我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》指出：“甘草，術(shù)、干漆、苦參為使；惡遠(yuǎn)志；反甘遂、大戟、芫花、海藻。^[1]”而甘草的相惡、相反同用，在古方中時(shí)有出現(xiàn)。古人博覽群書，妙達(dá)精微，在方中靈活運(yùn)用相惡、相反，使其相得益彰。故陶弘景言古方亦有相惡相反者，乃不為害。非妙達(dá)精微者，不知此理^[2]。茲就羅列幾首古方予以綜合評述。

1古方舉例

1.1相惡宋代《太平惠民和劑局方》的人參養(yǎng)榮湯，益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神。主治勞積虛損，呼吸少氣，行動(dòng)喘息，心虛驚悸，咽干唇燥等。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》的遠(yuǎn)志丸，主治因事有所大驚，夢寐不寧，登高涉險(xiǎn)，神不守舍，心志恐怯，及心腎不足，夢遺滑精。用于心神不安，驚悸，失眠，健忘等證。

從明代一直沿用至今，主治思慮過度，勞傷心脾。癥見心悸怔忡，健忘失眠及婦女月經(jīng)超期，量多色淡，或淋瀝不止等的歸脾湯。明代薛立齋《校注婦人良方》在宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》的歸脾湯原方中增加了當(dāng)歸、遠(yuǎn)志。薛已《外科發(fā)揮》的內(nèi)補(bǔ)黃芪湯，補(bǔ)益氣血，養(yǎng)陰生肌。治療癰疽潰后，氣血皆虛。潰處作痛，倦怠懶言，胃疲寐少，自汗口干，間或發(fā)熱經(jīng)久不退，脈細(xì)弱，舌淡苔薄者。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》的養(yǎng)心湯，主治驚癇日久，發(fā)作無常，驚悸不寐，脈象無力等心虛血少證；以及王肯堂《證治準(zhǔn)繩》的鎮(zhèn)驚丸，鎮(zhèn)驚安神。主治驚癇。還有，朝鮮?許?！稏|醫(yī)寶鑒》的定魄丸。安神定魄。組成：人參、琥珀、茯神、遠(yuǎn)志、朱砂、天麻、石菖蒲、天門冬、酸棗仁、甘草各等分，右為末，蜜丸皂子大，朱砂為衣，每丸燈芯，薄荷煎湯化下^[2]。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》的定癇丸，熄風(fēng)定癇。主治肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，心神被蒙的風(fēng)癇證。

1.2相反東漢張仲景《傷寒論》用十棗湯治療懸飲，脅下有水氣及水腫腹脹，屬于實(shí)證者。而胡洽居士治水腫支飲及澼飲，用十棗湯加甘草、大黃，五物各一兩，大棗十枚，如法服。一方：加芒硝一兩（胡洽《百病方》）^[2]。乃是痰在膈上，欲令通泄，以拔去病根也^[2]。甘草與甘遂、芫花、大戟同用?！安≌呙}伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主。”此為治療心下留飲堅(jiān)滿脈伏，其人欲自利反快。用甘遂半夏湯以甘草同甘遂并列，頓服取利^[3]。以上兩方，主要體現(xiàn)甘遂，以及芫花、大戟的瀉水逐飲之功效。金代李東垣治項(xiàng)下結(jié)核，消腫潰堅(jiān)湯加海藻^[1]；清代吳謙等《醫(yī)宗金鑒》用海藻玉壺湯治癭瘤^[5]。清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》用內(nèi)消瘰癘丸治療瘰癘。均合用甘草和海藻。主要體現(xiàn)海藻能消痰軟堅(jiān)以散結(jié)。元代朱丹溪治勞瘵，蓮心飲用芫花^[2]。甘草與芫花同用。主要體現(xiàn)芫花祛痰止咳的作用。

2相惡相反的形成

在漫長的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，人們逐步認(rèn)識(shí)到疾病的復(fù)雜性，單味藥難以勝任，出現(xiàn)了兩味或兩味以上藥物的合用，《呂氏春秋》即有“夫草有莘有荔，獨(dú)食之則殺人，合食之則益壽”^[6]，隨著藥物合用的增多，發(fā)現(xiàn)某些藥物合用后會(huì)產(chǎn)生一些奇妙的變化，有些是作用強(qiáng)度增加，有的是副作用減輕、或產(chǎn)生新的作用、或?qū)υ瓉韱挝端幬锊荒馨l(fā)揮治療作用的部位及病證能起作用等等^[6]。因此，則形成《神農(nóng)本草經(jīng)?序錄》指出：“藥有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和視之，當(dāng)用相須、相使者良，勿用相惡相反者。若有毒宜制，可用相畏相殺也，不爾勿合用也^[6]”。

3相惡合用

3.1 方中用遠(yuǎn)志綜觀上述幾首古方，遠(yuǎn)志主要體現(xiàn)其寧心安神的功效。在歸脾湯中意在交通心腎而定志寧心，而在內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中的另一作用是：“長肌肉…治一切癰疽。^[2]”體外試驗(yàn)對革蘭氏染色陽性菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌有顯著抑制作用^[8]。

3.2方中用甘草甘草主要起使藥的作用。而其補(bǔ)脾益氣的功效，只能在歸脾湯和內(nèi)補(bǔ)黃芪湯的四君子湯中體現(xiàn)。

3.3 相惡合用在遠(yuǎn)志丸的組方中，遠(yuǎn)志（甘草湯泡去骨），而起炮制作用。甘草與遠(yuǎn)志對癰疽瘡毒均有治療作用，在內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中，則增強(qiáng)其原有療效，按理應(yīng)為相須為用。

按照相惡的定義，甘草惡遠(yuǎn)志，兩者合用時(shí)，遠(yuǎn)志能削弱甘草的功效?！秱摗芬褜⒏什莸墓τ脷w納為：養(yǎng)心復(fù)脈、扶正泄痞、補(bǔ)中溫陽、協(xié)調(diào)陰陽、柔肝調(diào)脾、緩急和胃、益氣健中、健脾利水、瀉火解毒、利咽清熱、調(diào)和營衛(wèi)、通達(dá)表里、祛痰止咳等十幾種^[9]。遠(yuǎn)志削弱甘草的何功用？尚待臨床研究。筆者認(rèn)為主要是甘草的補(bǔ)脾益氣之功效。

4相反合用

甘草所反之藥可分為消痰軟堅(jiān)散結(jié)的海藻和攻逐水飲的甘遂、芫花、大戟兩類。

4.1單味藥的功效及其研究

4.1.1甘草甘草，含甘草甜素（甜味成分），為甘草酸的鈣、鉀鹽。甘草酸水解后產(chǎn)生葡萄糖醛酸和甘草次酸。其有效成分甘草次酸，能使水、鈉潴留、血壓增高、鉀排出增加，具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用^[8]。可能是由于三磷酸吡啶核苷酸的降低而直接抑制黃體酮和去氧皮質(zhì)醇的代謝酶，直接或間接抑制了腎上腺皮質(zhì)醇在體內(nèi)的破壞而發(fā)揮作用^[7]。甘草甜素的常見副反應(yīng)是低血鉀和高血壓等假醛固醇增多癥，故長期用藥者需定期測定血鉀和血壓，如出現(xiàn)改變及時(shí)糾正^[7]。因此，1915～1990年中藥不良反應(yīng)概況^[9]，中藥共460種，單味藥239種，其中有甘草，而其相惡的遠(yuǎn)志、相反的甘遂、芫花、大戟、海藻未列其中。1991年有關(guān)中藥不良反應(yīng)資料匯編中^[9]，甘草長期口服致低血鉀并誘發(fā)肝昏迷，表現(xiàn)為血壓升高，雙下肢浮腫，頭痛，乏力，血鉀1.69mmol/L，并呈肝昏迷^[9]；甘草合劑內(nèi)服致急性中毒1例（甘肅醫(yī)藥 1991；（4）：245^[9]；以及復(fù)方甘草片內(nèi)服致中毒1例，表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紺，昏迷，瞳孔縮小，呼吸表淺^[9]。另有甘草鋅膠囊長期服用致低血鉀性癱瘓1例，表現(xiàn)為四肢肌張力降低，膝腱反射明顯減弱，血鉀降低，ECK示低血鉀改變^[9]；以及內(nèi)服致過敏1例，表現(xiàn)為周身皮膚出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)，伴劇癢^[9]。

4.1.2 海藻海藻，消痰軟堅(jiān)，利水，且有降壓作用^[8]。

4.1.3甘遂、芫花、大戟以甘遂為對照，瀉水逐飲的強(qiáng)弱與毒性大小，依次為：甘遂＞芫花＞大戟，均需醋制，可減少甘遂的毒性刺激作用。宜用煨甘遂，因煨過后可減少其嘔吐等副作用。生甘遂毒性和瀉下作用均較強(qiáng)，不宜應(yīng)用^[8]。甘遂、大戟尚有消腫散結(jié)之功效；芫花還可祛痰止咳，外用可殺蟲療瘡。芫花，1991年有關(guān)中藥不良反應(yīng)資料匯編中，芫花置宮內(nèi)引產(chǎn)致溶血性尿毒綜合征，表現(xiàn)為引產(chǎn)后陰道出血不止，鼻衄，上腹部飩痛，頻繁嘔吐，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害^[9]。

4.2 甘草配海藻甘草配海藻，前人認(rèn)為有相反作用，但古方也有甘草配海藻治病，如《醫(yī)宗金鑒》之海藻玉壺湯，即以海藻與甘草合用。現(xiàn)代實(shí)踐在治療甲狀腺腫時(shí)，海藻甘草同用，也未見不良反應(yīng)^[8]。朱氏治原發(fā)性惡性淋巴瘤，其用基本方合抗癌6號(hào)粉，服藥7天后，無不良反應(yīng)時(shí)，開始加海藻30g，未見不良反應(yīng)報(bào)道^[11]。王鋼治療慢性腎小球腎炎，從痰論治，王師用二陳湯加味，常用半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、橘絡(luò)、昆布、牡蠣、海藻以及活血之品^[12]。

倪孝儒等，用柴胡疏肝散與海藻玉壺湯加減治療肝熱痰濕型亞急性甲狀腺炎^[13]。林思慈等用自擬養(yǎng)陰散結(jié)湯（生地黃、麥冬、玄參柴胡、黃芩、薄荷、桔梗、牡丹皮、赤芍、浙貝母、鱉甲、海藻、昆布、甘草）治療亞急性甲狀腺炎30例^[13]。均未見不良反應(yīng)報(bào)道。

4.3甘草配甘遂、芫花、大戟甘遂、芫花、大戟與甘草相反，但是現(xiàn)代的初步實(shí)驗(yàn)結(jié)果還很不一致。有些報(bào)道指出，據(jù)家兔試驗(yàn)，甘遂、芫花、大戟配甘草，服后呼吸、心跳、體溫、瞳孔反應(yīng)、胃腸功能并沒有產(chǎn)生特別變化^[8]，但另一些實(shí)驗(yàn)則證明了甘遂與甘草配伍，隨用量比例的不同而有不同的反應(yīng)^[8]。甘遂與甘草合用，其毒性大小取決于甘草的用量比例，若甘草等于或小于甘遂用量，無相反作用，有時(shí)還能解除甘遂的副作用，但甘草大于甘遂用量，則有相反作用^[8]。另一實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，甘草與甘遂配伍應(yīng)用后豚鼠有嚴(yán)重反應(yīng)（胃部膨脹、氣脹）或死亡^[8]。

芫花、大戟與甘草合用時(shí)，其利尿和瀉下作用受到明顯抑制，并有使芫花毒性增強(qiáng)的傾向。甘草用量比例越大，其相反作用越強(qiáng)，反之可無相反作用^[8]。

在對甘遂半夏湯的闡析中，陳元犀曰：“甘遂與甘草相反而同用之者，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也?！保ā督饏T方歌括》）認(rèn)為正是取其甘遂、甘草二藥相反，同用之以激蕩久留深伏的飲邪，使之下降外出^[4]。高學(xué)山：“甘遂性急，甘草性緩，相反者，言其緩急之性也。俗解謂二藥自相攻擊，謬甚。”（《高注金匱要略》）認(rèn)為甘遂、甘草相反者，是緩急之性相反，并非增其毒性^[4]。

4.4 相反合用的權(quán)衡

4.4.1使用攻逐水陰類藥物《丹溪心法?水腫》所言：“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也。”對水腫病人應(yīng)慎用逐水峻藥，特別是老年體弱患者^[14]。林宗廣指出：治療肝硬化腹水，建國后尤其在20世紀(jì)50年代后期至60年代，天津、北京、上海等地試用攻法，藥用甘遂、大戟、巴豆等逐水藥以消退腹水，約有50%病人有效。但逐水藥不良反應(yīng)較大，常有納差、惡心、嘔吐、腹痛等，甚至誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、上消化道出血、肝昏迷等，不易被患者接受，亦難推廣，現(xiàn)基本棄用^[15]?，F(xiàn)在的臨床醫(yī)生都盡量避免使用。

4.4.2當(dāng)用相反合用的方劑時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、劑量、用量比例、煎煮方法、服藥后的變化正如清代徐靈胎對仲景方的評價(jià)“非此方不能治此病”，“非此藥不能成此方”^[6]。如甘遂半夏湯，甘遂配甘草是仲景在藥對配伍中“七情合和”理論應(yīng)用達(dá)到前所未及的境界^[6]?？捎糜谛陌e液、胸腔積液、痰飲咳喘等證見呼氣困難、胸部痞滿者，或留飲胃痛、痰濕內(nèi)停的“腹壁脂肪增多癥”。因本方攻堅(jiān)逐水之力峻猛，服藥后可見大便水瀉，粘膩如魚凍樣物。可自聞胸腔有下行之水鳴音，不必驚異，此乃藥中病所之象。若水飲停積，根深蒂固，須與補(bǔ)脾藥及腎氣丸交替使用，以免傷及正氣^[4]。

5乃不為害

綜合以上各家的評述，臨床應(yīng)用較廣的甘草之相惡合用，以及甘草配海藻相反合用治病，均未見不良反應(yīng)的報(bào)道。至于甘草配甘遂、芫花、大戟相反合用，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥、劑量、用量比例、煎煮方法、服藥后的變化等，乃不為害。

6 結(jié)語

由于藥物本身有兩重性，而藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生也很復(fù)雜，單味藥可產(chǎn)生，合用后也可產(chǎn)生。因此，每味中藥成分的特性之和并不等于藥物整體之特性，由多味中藥組成復(fù)方的作用特性也不等于各單味藥作用特性的簡單綜合^[6]。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》已經(jīng)實(shí)施了，這時(shí)，把這些問題重新擺到桌面上來，同道在譴方選藥時(shí)應(yīng)引起注意。并希望有關(guān)主管部門和研究機(jī)構(gòu)，對有藥物配伍禁忌的方劑，及其適應(yīng)癥、劑量、用量比例、煎煮方法等，進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)和觀察，并研究其機(jī)理，且將其規(guī)范化。以作為臨床參考指南。

參考文獻(xiàn)

[1]何請湖主編.傳世藏書?子庫?醫(yī)部[M].海南：海南國際新聞出版中心，1995：1853

[2]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：692，1216

[3]江育仁主編.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：175

[4]李克光主編.金匱要略譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993：338-340

[5]吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：1918-1921

[6]王階，衷敬柏，王永炎.方劑配伍理論歷史發(fā)展與研究思考[J].中醫(yī)雜志，2001；42（8）：497，497，499，498，498

[7]王曉萍，梁樂主編.醫(yī)經(jīng)六書（白話全譯）[M].天津：天津古籍出版社，1995：1565

[8]中山醫(yī)學(xué)院《中藥臨床應(yīng)用》編寫組.中藥臨床應(yīng)用[M].廣東：廣東人民出版社，1976：339，341，54，54，54，341

[9]王朝霞，宋麗君，楊貴貞.甘草甜素的研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002；22（10）：796

[10]潘賢主編.新編藥物實(shí)用全書 [M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：1830，1834，1835，1840，1841，1835

[11]朱曾柏.癌癥醫(yī)案3則[J].中醫(yī)雜志，1993；34（4）：211-213

[12]周恩超.王鋼治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2001；42（10）：590

[13]石磊，吳德.亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況[J].新中醫(yī)，2001；33（8）：69

[14]占永力.腎淀粉樣變性病病案[J].中醫(yī)雜志，2001；42（10）：613-614

[15]林宗廣.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的研究思路與方法[J].中醫(yī)雜志，2001；42（10）：624

(收稿日期：2009.02.12)