新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)踐與思考

陳　藝

摘 要：建立與完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會具有重要意義。成都市在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，雖然取得了一定的成效，但仍然存在籌資水平較低、法律支持和農(nóng)民認(rèn)識不夠等問題，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施差、人才短缺。應(yīng)盡快出臺和完善相關(guān)法律法規(guī)，加大中央財(cái)政和省級財(cái)政在籌資中的責(zé)任，合理選擇農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償類型，強(qiáng)化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施投入和人才的培養(yǎng)

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；補(bǔ)償類型；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；成都

中圖分類號：F232.89；F840.684文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1008-6439（2009）02-0014-06

The Practice and Thinking of a New Type of Rural Cooperative Medical System

—Taking Chengdu as an Example

CHEN Yi

(Chengdu Academy of Social Science, Sichuan Chengdu 610023 ,China)

Abstract: The establishment and improvement of the new type of rural cooperative medical system play an important part in coordinating the economic and social development in urban and rural areas, and in constructing all-round well-off society. Although Chengdu made progress in implementing the new type of rural cooperative medical system, there are still problems such as low funds-raising level, insufficient lawful support and peasant consciousness, insufficient investment, backward facilities and short of talents in village hospitals. The related laws and regulations should be established and perfected, responsibility of central treasury and provincial treasury in the funds-raising should be enlarged, compensation type of rural cooperative medical system should be reasonably selected, and infrastructure investment and talent cultivation of village hospitals should be consolidated.

Key words: new type of rural cooperative medical system; compensation type; village hospital; Chengdu

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年10月，黨中央、國務(wù)院針對農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率偏低和農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重的客觀事實(shí)，做出了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，首次提出了要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，要求在2010年建立基本覆蓋全體農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，是繼土地承包、農(nóng)村稅費(fèi)改革之后又一惠及廣大農(nóng)民的“民心工程”、“德政工程”，是黨和政府“以人為本”、“執(zhí)政為民”執(zhí)政理念的體現(xiàn)，是解決“三農(nóng)”問題、提高農(nóng)民健康素質(zhì)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的重大舉措。2003 年7月，成都市都江堰市作為全國首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)縣，全面開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作。2004年，成都市在總結(jié)推廣都江堰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照分類指導(dǎo)、分類扶持、分步實(shí)施原則，在全市全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。截至2008年1月，成都市除金牛區(qū)、高新區(qū)外（金牛區(qū)、高新區(qū)的農(nóng)民全部進(jìn)入城鎮(zhèn)社保）的18個(gè)區(qū)（市）縣的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面建立此項(xiàng)制度，全市實(shí)際參合農(nóng)民人數(shù)為559.12萬人，參合率為97.62%。

一、成都市實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要做法

1．加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利實(shí)施

從2003年開始，成都市各級黨委政府就把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化、解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題、促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定的重要舉措來抓。各縣市都將這項(xiàng)工作列入了年度的重點(diǎn)考核工作。在組織機(jī)構(gòu)建設(shè)方面，按照精簡、效能的原則，組建了完善的市、縣兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市、縣兩級財(cái)政每年及時(shí)為管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匹配了相應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)，從組織上為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利開展奠定了基礎(chǔ)。

2．深入開展基線調(diào)查，科學(xué)制訂實(shí)施方案

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施之前，為避免盲目性和少走彎路，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康、順利地發(fā)展，各區(qū)市縣都組織開展了深入廣泛調(diào)研和基線調(diào)查，在深入調(diào)查的基礎(chǔ)上，借鑒其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，制訂出切合實(shí)際的管理辦法和規(guī)章制度，形成了較完整的實(shí)施方案和配套文件。如新都區(qū)在全區(qū)范圍內(nèi)有針對性地選擇了能代表農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀的3個(gè)鎮(zhèn)區(qū)街的1 500戶農(nóng)戶逐戶進(jìn)行了入戶基線調(diào)查，全面了解農(nóng)民家庭的健康狀況和醫(yī)療保障情況；在充分調(diào)查論證的基礎(chǔ)上，通過定量分析和科學(xué)測算，合理確定了所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍、報(bào)銷程序和報(bào)銷比例，研究并制定出了《新都區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施意見》、《新都區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病補(bǔ)助方案》等文件，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供了可靠的依據(jù)。

3．積極抓好宣傳發(fā)動，增強(qiáng)農(nóng)民的自我保健意識和健康風(fēng)險(xiǎn)意識，提高參合率

各縣市在開展這項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)，由于受經(jīng)濟(jì)條件限制和傳統(tǒng)觀念的影響，廣大農(nóng)民的自我保健意識和健康風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，加上受過去農(nóng)村合作醫(yī)療幾起幾落的影響，相當(dāng)一部分農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在一些疑慮和擔(dān)心，參與的積極性不高，很多農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給自己帶來多大的好處。由于農(nóng)民對制度的認(rèn)識程度和水平直接決定該制度的落實(shí)和效果，為此，各縣市把宣傳發(fā)動作為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作來抓，在深入了解和分析農(nóng)民意愿的基礎(chǔ)上，有針對性地開展了形式多樣的輿論宣傳活動。重點(diǎn)宣傳了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，宣傳活動豐富多彩：一是在電視臺播放了新型農(nóng)村合作醫(yī)療動員電視講話和相關(guān)知識的電視專訪；二是印刷了新型農(nóng)村合作醫(yī)療知識宣傳材料，發(fā)放到每個(gè)農(nóng)民家中，廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處；三是采取出動宣傳車、制作橫幅和宣傳看板等形式深入細(xì)致地進(jìn)行宣傳發(fā)動，真正做到家喻戶曉、人人皆知。

4．建立資金救助制度，減輕弱勢群體的參合負(fù)擔(dān)

從2004年開始，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同步，成都市及時(shí)制定出臺了《成都市關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的試行意見》和《成都市農(nóng)村醫(yī)療救助基金籌集、撥付和管理試行意見》，市、縣兩級財(cái)政分別按人均0.5元的標(biāo)準(zhǔn)建立了農(nóng)村醫(yī)療救助基金，在全市全面實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助制度。通過建立資金救助制度，落實(shí)了對農(nóng)村五保戶、貧困家庭和低保戶等弱勢群體參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的全額資助；對因患大病，經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助后剩余費(fèi)用仍較高的，再給予適當(dāng)救助，使他們切實(shí)感受到了黨和政府的關(guān)心和溫暖，提高了參合率。目前，在部分區(qū)（市）縣，參合農(nóng)民患大病住院，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償和醫(yī)療救助后，得到的補(bǔ)償可以達(dá)到其可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的70%以上。

5．建立健全規(guī)章制度，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否健康、持續(xù)發(fā)展，關(guān)鍵在于是否能夠按照公開、公平、公正的原則管好、用好新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，是否能夠及時(shí)、按比例兌付補(bǔ)償資金，是否能夠切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平、簡化并規(guī)范報(bào)銷程序、切實(shí)給農(nóng)民群眾帶來實(shí)惠和方便。成都市在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，主要抓了以下幾方面的制度建設(shè)：

（1）在組織建設(shè)方面，各區(qū)（市）縣成立了由人大、政協(xié)、紀(jì)檢、監(jiān)察、衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)牧、民政等部門和參加合作醫(yī)療農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，建立了監(jiān)督、審計(jì)制度，開辟了多種投訴途徑（公布舉報(bào)電話、設(shè)定投訴箱、投訴接待站等），建立了縣、鄉(xiāng)、村公示制度，廣泛接受部門和社會的監(jiān)督，形成了縱到底、橫到邊的監(jiān)督機(jī)制，全面加強(qiáng)對全區(qū)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的監(jiān)督和管理，從組織上確保全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行。

（2）在資金管理方面，制定了《成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》，嚴(yán)格對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理。同時(shí)，積極探索實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金收支兩條線管理機(jī)制，努力做到管用分開、封閉運(yùn)行、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。各區(qū)（市）縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審核組，定期對基金的支付、報(bào)批情況進(jìn)行審核，確保資金?？顚Ｓ?，按政策兌現(xiàn)。

（3）在報(bào)銷比例方面，堅(jiān)持取之于民、用之于民、量入為出、以收定支、收支平衡、保障適度的原則，合理確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷比例。凡是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病按規(guī)定就診，門診費(fèi)用按每人每年最高報(bào)銷限額累計(jì)不超過5 000元。

（4）在醫(yī)療服務(wù)方面，為了確保這項(xiàng)有利于農(nóng)民群眾的健康工程順利實(shí)施并深入持久地發(fā)展下去，進(jìn)一步加強(qiáng)了對醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的管理。一是制定和完善診療規(guī)范，實(shí)行嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)了醫(yī)療行為和用藥行為的規(guī)范化管理，嚴(yán)格了公平、公正、公開的原則，努力向農(nóng)民提供合理、有效、低廉、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是努力加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備建設(shè)、人員培訓(xùn)和適宜技術(shù)推廣，切實(shí)為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2006年市委市政府安排1 300多萬元專項(xiàng)資金改造鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院D級危房，有35個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改擴(kuò)建工程全面竣工，排除D級危房15 000余平方米，建設(shè)面積達(dá)24 637平方米；市政府為金堂等10個(gè)縣（市）配備了醫(yī)療車、救護(hù)車及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備的醫(yī)療設(shè)備；全市100%的村衛(wèi)生站完成規(guī)范化改造。三是積極推進(jìn)農(nóng)村藥品監(jiān)督供應(yīng)“兩網(wǎng)”建設(shè)工作。在2008年1月，全市14個(gè)區(qū)（市）縣100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生站實(shí)行了農(nóng)村藥品集中配送，集中配送的藥品額占總進(jìn)藥額90%以上，零售藥品加價(jià)全部控制在30%以內(nèi)，農(nóng)村藥品價(jià)格有了明顯的降低，使有限的合作醫(yī)療基金讓農(nóng)民得到更多的保障。四是對1年內(nèi)沒動用新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的每戶農(nóng)村居民，組織他們到戶口所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院免費(fèi)接受常規(guī)性健康體檢，并為他們建立個(gè)人健康檔案。

（5）在網(wǎng)絡(luò)化管理方面，從2004年開始，市政府投入200多萬元專項(xiàng)資金，在都江堰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，在市信息辦的大力支持與協(xié)助下，開發(fā)了成都市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，建成開通了市、縣、鄉(xiāng)三級合作醫(yī)療信息管理平臺。全市18個(gè)區(qū)（市）縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作全部實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上在線傳輸數(shù)據(jù)信息，實(shí)行了網(wǎng)上審核報(bào)賬和適時(shí)在線監(jiān)督、管理，實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化管理。

二、成都市實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要成效

1．進(jìn)一步密切了黨群、干群關(guān)系

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施和宣傳發(fā)動過程中，鄉(xiāng)村干部走村串戶向農(nóng)民宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，耐心細(xì)致地做農(nóng)民的思想工作，與農(nóng)民簽訂服務(wù)合同，加深了同群眾的聯(lián)系與溝通，密切了干群關(guān)系。讓農(nóng)民深切感受到黨和政府對“三農(nóng)”問題的重視、對農(nóng)民健康的關(guān)心，同時(shí)更讓農(nóng)民切身感受到“三個(gè)代表”的真正含義?？梢哉f，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療是黨和政府直接為農(nóng)民辦的看得見摸得著的幾件實(shí)事之一。

2．增強(qiáng)了農(nóng)民健康意識，使參合農(nóng)民真正得到了實(shí)惠

許多農(nóng)民過去是小病拖，大病扛，扛不過去見閻王。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，農(nóng)民住院可以報(bào)銷部分住院費(fèi)用，使不少過去生病后在醫(yī)院門口望而卻步的農(nóng)民能夠大膽走進(jìn)醫(yī)院接受正規(guī)治療。截至2008年初，參合農(nóng)民中享受報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用人數(shù)由2004年的53.7萬人次增加到2007年的279.79萬人次；參合農(nóng)民住院實(shí)際補(bǔ)償比例由2004年的10%提高到2007年50%。同時(shí)，都江堰市、金堂縣、新津縣、成華區(qū)、郫縣等區(qū)（市）縣建立了特助補(bǔ)償金，對參合農(nóng)民中患大病、重病住院治療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償。通過二次補(bǔ)償加大對患重病的大額醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償力度，農(nóng)民在縣級及縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)際結(jié)算報(bào)銷比例達(dá)到了50%以上，切實(shí)減輕了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。彭州市天彭鎮(zhèn)星光村62歲的農(nóng)民梁志英，2008年因病花去醫(yī)藥費(fèi)12 000多元，出院后給他報(bào)銷了2 800多元，有效地減輕了其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，方便了群眾就醫(yī)治療

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的生存和發(fā)展與合作醫(yī)療的實(shí)施休戚相關(guān)。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)有了較大幅度的增長，給已經(jīng)面臨生存危機(jī)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注入了生機(jī)和活力，使他們又有了新的希望和發(fā)展機(jī)遇。在2008年，成都市合作醫(yī)療報(bào)銷的費(fèi)用中，有83.64%的住院費(fèi)用發(fā)生在鄉(xiāng)、縣兩級，有81.36%的人次在鄉(xiāng)、縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其中，有61.27%發(fā)生在鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本上做到了“小病不出村，一般疾病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣”的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)格局。大量的疾病都可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院里得到就治，方便了群眾就醫(yī)治病，有效地減輕了病人的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前開展的合作醫(yī)療工作，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷比例也高于市以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、成都市在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中存在的問題

成都市在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，雖然取得了一定的成效，但離真正解決農(nóng)民就醫(yī)、因病致貧和因病返貧問題還有很大的差距，還存在一些不足和缺憾。

1．籌資水平較低，保障能力有限

據(jù)專家測算，要基本解決農(nóng)民的治病問題，人均最低額為60元，個(gè)人出10元，各級政府出50元；有效地解決人均需200元。目前，成都市最高籌資水平由每人每年30元統(tǒng)一提高到每人每年50元。但剔除門診包干、大病補(bǔ)助、風(fēng)險(xiǎn)儲備金及體檢金后，人均住院基金有限。按照合作醫(yī)療報(bào)銷比例規(guī)定，每人年最高限額不能超過5 000元，超過10 000元的可報(bào)銷30%~40%。因此，若遇到大病絕癥需數(shù)萬、十幾萬款項(xiàng)，仍然不能有效解決農(nóng)民的治病資金問題，農(nóng)民還會因病被拖貧或拖垮。因此，目前實(shí)行的合作醫(yī)療還是低層次的，其關(guān)鍵原因在于資金投入仍是瓶頸，政府對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。

2．缺少法律的有力支持，政策不連續(xù)，部分人持觀望態(tài)度

農(nóng)村合作醫(yī)療作為自20世紀(jì)50年代末以來就有的、我國解決農(nóng)民就醫(yī)問題的好辦法，在廣大農(nóng)民中并不陌生；但是，80年代以來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革和集體經(jīng)濟(jì)的解體，合作醫(yī)療也基本不存在了；進(jìn)入90年代以后，中央兩次試圖恢復(fù)和重建，都因資金、政策支持力度不夠沒能成功。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)以來，有部分人不完全相信，持觀望態(tài)度。調(diào)查中得知，成都市很多的地方在剛開始推行農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，主動參與的農(nóng)民只占1/3。據(jù)全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)方延鈺教授去貴州的調(diào)查，在貴州非常擁護(hù)合作醫(yī)療的農(nóng)戶數(shù)占58.36%，而其他很大部分持觀望態(tài)度。究其原因：一是缺乏法律政策支持，政府制定政策沒有連續(xù)性，使部分人產(chǎn)生懷疑和觀望；二是農(nóng)民缺乏健康意識，他們認(rèn)為生死由命，生了病該死就死、不該死就不死，對參加合作醫(yī)療沒有主動性和積極性。

3．農(nóng)民的認(rèn)識不夠，絕大多數(shù)身體健康的農(nóng)民缺乏互助共濟(jì)的意識

我們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有病的農(nóng)戶肯定自愿參加，而身體健康的農(nóng)戶不愿意參加，起不到眾人抬一人的目的。而且那些健康者年復(fù)一年地得不到合作醫(yī)療住院補(bǔ)助的實(shí)惠，要讓他們堅(jiān)持參加也并非一件容易的事情。究其原因：一是長期以來農(nóng)民一家一戶的生產(chǎn)方式使彼此之間缺乏聯(lián)系和關(guān)心，互助共濟(jì)意識不強(qiáng)。二是宣傳的力度和方法上還需要加強(qiáng)和提高。宣傳方式過于簡單，沒有凸顯其意義，也有的基層干部片面夸大其作用。三是保障意識不強(qiáng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是“互助共濟(jì)”，多數(shù)人入保，幫助少數(shù)需要幫助的人。而不少農(nóng)民過于看重實(shí)惠，沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識，更缺少自我保健意識。許多青壯年農(nóng)民一年到頭很少花錢看病，所以有錢也不愿參保；一些患慢性病、大病和年老體弱的農(nóng)民想?yún)⒈?，又舍不得出錢或出不起錢；還有的農(nóng)民擔(dān)心自己參保的錢被別人占用、被政府挪用；等等。還有些落后貧困偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)十分困難，無力建立新型合作醫(yī)療。這些都大大阻礙了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施差、人才短缺等擎肘新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要依賴醫(yī)療、藥品業(yè)務(wù)收入生存，形成“以醫(yī)養(yǎng)防”的格局，使預(yù)防保健工作難以真正落實(shí)。同時(shí)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)預(yù)防保健工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、知識老化、工作內(nèi)容單一、醫(yī)療技術(shù)水平低，加之基礎(chǔ)設(shè)施簡陋以及三級防保網(wǎng)的不健全，難以為農(nóng)民提供有效的預(yù)防保健服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。究其原因，主要是長期以來我國醫(yī)療資源分配不合理。2000年6月，世界衛(wèi)生組織在對全球191個(gè)成員國衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估，并對這些國家衛(wèi)生績效進(jìn)行了排名。中國在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位，倒數(shù)第4，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家。這個(gè)結(jié)論至今還在被國際醫(yī)學(xué)界權(quán)威引用。根據(jù)第五次全國人口普查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)人口比例大約為36%和64%，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源占有的比例剛好顛倒了過來，即城市占了60%以上，而農(nóng)村占了不到40%。[1]根據(jù)國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛(wèi)生資源約80%集中在城市（北京高達(dá)85%）。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

從成都市及全國其他地方新型農(nóng)村合作醫(yī)療試行的情況來看，黨中央、國務(wù)院實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的這一舉措受到了大多數(shù)農(nóng)民的歡迎，一定程度上解決了農(nóng)民就醫(yī)難和因病致貧、因病返貧的問題，但還存在不足，需要進(jìn)一步加以完善和改進(jìn)。

1．正確認(rèn)識新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

（1）要進(jìn)一步提高對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重要性的認(rèn)識。它對提高農(nóng)民健康保障水平、減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、防止因病致貧和因病返貧、推進(jìn)全面建設(shè)小康社會和率先基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化具有重要的意義，是實(shí)施全民安康工程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)與社會協(xié)調(diào)發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措。各級政府要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入政府的重要議事日程和社會發(fā)展規(guī)劃，切實(shí)把建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、為農(nóng)民群眾辦實(shí)事的“民心工程”來抓，精心組織，周密安排，認(rèn)真抓落實(shí)。

（2）要充分認(rèn)識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的工作量很大。同時(shí)，各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展很不均衡，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。

（3）要正確認(rèn)識新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)和發(fā)展方向。新型農(nóng)村合作醫(yī)療增加了政府籌資責(zé)任，突破了原有村級社區(qū)限制，提高了社會化程度?？梢哉f新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是原有社區(qū)型醫(yī)療保障與社會醫(yī)療保障制度之間的過渡形式，是農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度的初級形式。這種初級形式已經(jīng)具有未來社會保障制度的相關(guān)因素，其發(fā)展方向是具有中國特色的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2．盡快出臺相關(guān)法律法規(guī)

盡管目前已有《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》，但是，具體的用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒布出來。按照中央要求，農(nóng)村合作醫(yī)療要讓農(nóng)民自愿加入，不能搞硬性攤派。但如果合作醫(yī)療達(dá)不到一定的覆蓋率，就難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。目前，由于農(nóng)民認(rèn)識上不到位，每年籌資時(shí)，各地衛(wèi)生部門往往會興師動眾，浪費(fèi)大量人力物力。因此，必須建立一個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的長效機(jī)制，要制定和完善合作醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)定合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級合作醫(yī)療站的組建方法以及職能，規(guī)定參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)定保健站醫(yī)生的選拔方法及職責(zé)等。各地應(yīng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，制定具體的適合本地特點(diǎn)的實(shí)施辦法。如果有一天，農(nóng)村大喇叭一廣播，就有80%的農(nóng)民主動來交費(fèi)，農(nóng)村合作醫(yī)療就真正算工作到家了。

3．加大中央財(cái)政和省級財(cái)政在籌資中的責(zé)任

分稅制改革以來，財(cái)力向上級政府集中，基層政府財(cái)力變?nèi)?。相?dāng)數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，很多縣市是吃飯財(cái)政和“補(bǔ)貼”財(cái)政。因?yàn)?，相?dāng)數(shù)量的基層政府在教育支出、工資支出和養(yǎng)老金等領(lǐng)域的支出尚不是很寬裕，根本無力來解決農(nóng)村的醫(yī)療保障問題。因此，實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)加大中央財(cái)政和省級財(cái)政在籌資中承擔(dān)的責(zé)任。

（1）中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)更多的責(zé)任。保障農(nóng)民的健康作為一項(xiàng)公共產(chǎn)品是一項(xiàng)重要的政府職能。在現(xiàn)行財(cái)政體制下，中央政府集中了大量的財(cái)政資源，這些資源是新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的物質(zhì)保障。顯然，無論從社會責(zé)任還是資源保障能力看，中央政府應(yīng)在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療中承擔(dān)主要責(zé)任。相反，如果將基層地方政府作為主要責(zé)任主體，現(xiàn)行財(cái)政體制很難保障合作醫(yī)療籌資的連續(xù)性與穩(wěn)步發(fā)展。從國外的經(jīng)驗(yàn)來，像社會保障、基礎(chǔ)教育以及基本醫(yī)療衛(wèi)生的支出責(zé)任應(yīng)集中在財(cái)政有保障能力的中央政府和省級（州）政府，而不是將責(zé)任主體下放到基層地方政府。[2]新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)首先是一項(xiàng)農(nóng)民群眾人人受益且以保障農(nóng)民最低健康水平為目標(biāo)的公益福利事業(yè)，中央政府理應(yīng)承擔(dān)起提供包括為社會保障出資等公共服務(wù)在內(nèi)的社會責(zé)任。并且，中央政府對農(nóng)民的健康投資還應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及財(cái)力的增加而逐步擴(kuò)大。

（2）在地方籌資中應(yīng)明確由省級財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任。地方財(cái)政中，省、市、縣（區(qū)）三級財(cái)政共同分擔(dān)10元的出資額。但由于制度設(shè)計(jì)上沒有一個(gè)清晰的權(quán)利與義務(wù)界定，造成籌資分?jǐn)偵想S意性較大。按照現(xiàn)行分稅制，財(cái)力分布呈現(xiàn)逐級向上集中的態(tài)勢。因此，以省級財(cái)政承擔(dān)地方籌資的大部分份額較為合理。目前，全國其他一些地方已在這方面做了有益的探索，如天津市在試點(diǎn)中規(guī)定，市、區(qū)縣的補(bǔ)助各為10元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的補(bǔ)助各為5元，制定出較為合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)；湖南省決定，從2004年起，省、市（州）、縣（市）三級財(cái)政對農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助的10元在三者間分擔(dān)的比例由原來的3∶3∶4改為4∶3∶3，即省級財(cái)政出大頭。這些經(jīng)驗(yàn)和做法值得在全國推廣。[3]

4．合理選擇農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償類型

從實(shí)踐的情況來看，目前可選用的類型主要有：（1）風(fēng)險(xiǎn)型，即大病統(tǒng)籌型。不建個(gè)人賬戶，支付范圍僅限于大病、大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，按方案的規(guī)定比例報(bào)銷。其特點(diǎn)是：有利于降低大病患者或慢性病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，減輕因病致貧，但受益面較小。（2）福利型，即個(gè)人賬戶型。只建個(gè)人賬戶，由政府和個(gè)人出資組建，支付范圍僅限于小額醫(yī)療費(fèi)用或門診醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的比例報(bào)銷，直至個(gè)人賬戶用完為止。其特點(diǎn)是：受益面廣，有利于提高參加者的積極性，但不利于降低大病患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，不能有效解決因病致貧。（3）綜合型，即大病統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶、商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合，籌集的資金按一定比例分成三部分。參保者門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決，住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌部分解決，超過封頂線部分由商業(yè)保險(xiǎn)解決。其特點(diǎn)是：與城鎮(zhèn)醫(yī)保接近，受益面大，可有效解決患病人員的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和因病致貧問題，但收費(fèi)較高。以上三種類型，可從實(shí)際出發(fā)進(jìn)行選擇，起步階段應(yīng)當(dāng)先選擇風(fēng)險(xiǎn)型補(bǔ)償方式，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的提高和家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，再過渡到綜合型。

5．加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施投入和人才的培養(yǎng)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要載體，應(yīng)該集中人、財(cái)、物力，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備比較完善的急救和產(chǎn)科用醫(yī)療設(shè)備，并加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)營管理水平，使其成為廣大農(nóng)村防治疾病的堅(jiān)強(qiáng)堡壘，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利實(shí)施提供良好的環(huán)境。

6．深入細(xì)致地做好對農(nóng)民的宣傳和引導(dǎo)工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度真正受到農(nóng)民的擁護(hù)，是這項(xiàng)制度不斷發(fā)展的基礎(chǔ)。各級政府必須高度重視，切實(shí)做好對農(nóng)民的宣傳教育和引導(dǎo)工作。一是要深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的疑慮和意見，充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體及宣傳欄、咨詢熱線、走村串戶、印發(fā)“明白紙”等喜聞樂見的形式，宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政策和意義，提高廣大農(nóng)民群眾的健康意識和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識，營造良好的輿論氛圍；二是宣傳教育要實(shí)事求是，講究誠信，不說過頭話；三是要有針對性地通過典型事例進(jìn)行具體、形象、生動的宣傳，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法、參加人的權(quán)利與義務(wù)以及報(bào)銷和管理辦法等宣傳到千家萬戶，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的好處，樹立健康、保障和互助共濟(jì)意識，自覺自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；四是在宣傳發(fā)動工作中要注意避免簡單、粗暴的工作方法，禁止強(qiáng)迫群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭永松.醫(yī)學(xué)社會學(xué)——健康價(jià)值與社會文化［M］.吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[2] 黃佩華.中國:國家發(fā)展與地方財(cái)政［M］.北京:中信出版社，2003.

[3] 陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設(shè)計(jì)與改進(jìn)［J］.財(cái)經(jīng)科學(xué)，2005(1).