鼻內鏡下微波治療鼻出血的體會

余俏平

[摘要]目的：探討微波治療鼻出血的臨床療效。方法：鼻內鏡下對206例鼻出血患者應用微波治療。結果：一次治愈149例，兩次治愈51例，無效6例。結論：鼻內鏡下微波治療鼻出血視野清晰，安全簡便準確，止血迅速，效果好，并發(fā)癥少。

[關鍵詞]鼻內鏡；微波；鼻出血

[中圖分類號]R765.23

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-4721(2009)04(b)-012-02

鼻出血是耳鼻喉科常見癥狀之一，治療的基本原則是迅速查出鼻出血的部位和快速有效的終止鼻出血。前鼻鏡下很難找到鼻后部及隱蔽的出血部位，安徽省阜陽市中鐵四局集團第二醫(yī)院五官科2002年3月～2007年9月在鼻內鏡下對206例鼻出血者尋找出血點并微填塞，應用微波凝固止血或凡士林紗條填塞取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者共206例，其中男98例，女108例，年齡9～70歲，部位：鼻中隔黎氏區(qū)30例。鼻中隔中部23例、頂上部22例、后上部13例，下鼻道33例，中鼻道23例，中鼻甲后端17例，下鼻甲后端15例。中鼻甲前端3例，下鼻甲前端4例，嗅裂8例，鼻咽部7例，出血性息肉5例，出血灶不明3例，資料顯示：鼻出血多位于鼻黏膜覆蓋薄的區(qū)域，出血部位主要在鼻中隔前中部，其次為頂部，最后為后部。鼻腔外側壁出血主要位于中下鼻道內，其次為中下鼻甲后端。

1.2使用設備

00鼻內窺鏡，XD300氙燈內窺鏡冷光源(南京亞南特種照明電器廠)，監(jiān)視器(日本SONY公司)，CYP-1型微波治療儀(珠海和佳醫(yī)療設備有限公司)。

1.3方法

患者取仰臥位，在0°或30°鼻內鏡下用吸引器清除鼻腔分泌物及血痂，予1％地卡因加0.1％的腎上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉。自前向后，由上自下依次尋找出血點，重點檢查鼻中隔、中下鼻道、嗅裂、鼻甲前后端、鼻咽部，若為活動性可疑出血點，用無創(chuàng)吸引器檢查，對黏膜糜爛面及血管充蘊擴張的部分，應用濕棉片輕拭，仔細檢查黏膜情況，尋找到出血點，1％利多卡因強化麻醉，予微波輸出功率40-60W，時間1-3s，在病灶周圍點狀照射至黏膜變白后，再照射病灶處：對點狀動脈搏動性出血，在其周圍照射一圈封閉阻斷血流，在于出血部位凝固，在鼻中隔黎氏區(qū)先治療重的一側。待治愈1個月后，再治療另一側。對黏膜糜爛者用環(huán)形輻射器緊貼治療部位電凝至白色凝固膜出現(xiàn)，創(chuàng)面放置明膠海綿或者是數(shù)字紗布填塞，明膠海綿既保護創(chuàng)面、防止鼻腔粘連，又有抗感染作用。

鼻腔填塞物應具有以下四個條件：①不能引起附加的再創(chuàng)傷；②創(chuàng)口周圍要創(chuàng)造一個濕潤的環(huán)境；③預防填塞物與創(chuàng)口周圍粘連；④能預防瘢痕形成引起的遲發(fā)性鼻腔狹窄。數(shù)字紗布是采用天然纖維和化學藥物為原料，經高新技術處理精制而成的一種具有止血、殺菌、可溶、可吸收、加速創(chuàng)面愈合。防止術后粘連的止血敷料。由于鼻腔具有細小、深長迂曲等不規(guī)則結構特點。有些出血部位比較隱蔽，尤其是鼻中隔偏曲嚴重、鼻息肉及鉤突肥大等原因導致尋找出血點困難。或黏膜收縮后妨礙鼻內鏡的插人和檢查，行鼻甲骨骨折，充分暴露，待出血停止后行鼻內鏡手術治療。所有患者術前或術中查血常規(guī)，測血壓，血壓高者予降壓處理。

2結果

全部手術經過順利。微波治療后1周內形成假膜，2周內形成結痂并脫落，3周內創(chuàng)面光滑。一次治愈149例，治愈率72.3％，兩次治愈51例，有效率24.3％，無效6例，無效率3.4％。隨訪3個月到5年，復發(fā)10例，無一例鼻中隔穿孔、心腦血管意外、鼻腔粘連、鼻腔黏膜壞死的并發(fā)癥。

3討論

鼻出血是耳鼻喉一頭頸外科常見癥狀之一?？蓡渭冇杀遣∫?，亦可由全身疾病所致。兒童和青少年鼻出血多發(fā)生在鼻中隔前下方和黎氏區(qū)，中老年多發(fā)生于鼻腔中后部、鼻咽部及鼻中隔后部的小靜脈出血，黎氏區(qū)及其附近出血者前鼻鏡能觀察到，可行傳統(tǒng)的鼻腔填塞，但對鼻腔后端、出血嚴重及鼻腔結構異常如鼻中隔嚴重偏曲、鼻息肉、鉤突肥大者很多地方不能直接暴露，前鼻鏡下鼻腔填塞不到位、止血不理想，而且沒有針對性，反復填塞導致鼻黏膜腫脹、糜爛或形成炎息肉。造成新的出血點。特別是對凝血功能差、心臟病患者、高血壓和動脈硬化的老年患者不但痛苦大而且不能及時壓迫止血。與前鼻鏡相比，鼻內鏡能提供清晰的視野和良好的照明。提高出血部位的檢出率，損傷和痛苦小，操作精確、簡便易行、止血準確和迅速，止血效果好。

微波是一種指波長1mm～1m范圍高頻電磁波。微波熱凝治療鼻出血的機制。是通過交變電磁場作用產生熱效應，微波可充分破壞黏膜下血管網(wǎng)達到止血效果，微波熱凝止血較激光和電凝有效，安全簡便，無炭化、無煙霧、無氣味，因為激光不能透過透明物質。當組織凝結于光纖周圍時則急劇衰減甚至不發(fā)光、激光與電凝對血管的凝結深度不及微波。可使組織在瞬間達到高溫變性凝固，起到止血的目的。微波探頭可直接接觸到出血部位，止血迅速，微波溫度易于控制且并發(fā)癥少，不同部位可以應用不同大小形狀的輻射器及不同的輸出功率進行操作。輸出功率是40～60W，時間是1～3s，應分多次進行，避免深層燒傷及鼻中隔穿孔。對出血已暫時停止的應抓住時機行鼻內鏡檢查。用吸引器清除積血塊尋找出血點?；顒有猿鲅趹贸浞致樽淼耐瑫r，可用腎上腺素棉片收縮控制活動性出血，清理鼻腔積血塊尋找出血部位。對下鼻道鼻甲附著處、下鼻道后部及穹隆部可疑出血，應將鼻甲骨折移位，充分暴露出血部位。尤其是下鼻道后部出血，其特點是出血部位隱蔽。出血量多，為黏膜動脈出血。由于部位深在，填塞操作困難；傳統(tǒng)的前鼻孔填塞止血效果較差，不能有效壓迫止血。個別患者由于反復鼻腔填塞損傷鼻黏膜，至局部滲血，應用腎上腺素棉片收縮后，出血很快停止?；顒有猿鲅獣r，動脈出血部位僅表現(xiàn)為黏膜隆起，出血呈搏動性，重者如噴泉狀，用吸引器觸之可誘發(fā)出血，以此確認出血部位。對兒童黎氏區(qū)出血應充分麻醉，視野清晰并排除全身病變所致出血，對雙側出血應分次進行，以免造成鼻中隔穿孔。明膠海綿和數(shù)字紗布的填入可以增加凝血。加快血管損傷處的血栓形成，達到止血的目的，而且起到潤滑的作用。由于鼻出血原因、止血部位不同，其治療方法各異。本組病例均除外血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、并除外顱底外傷致的出血。由全身疾病引起如高血壓病、糖尿病、血液病、腎病等引起者，行內科相關治療。鼻腔結構異常及鼻息肉者如鼻中隔偏曲、鉤突肥大出血停止后在鼻內鏡下行手術治療。

微波對正常組織細胞也有損傷，當功率過高，輻射器直接接觸皮膚或造成超范圍的組織創(chuàng)傷。因此采用間隙性瞬間治療，阻止不良反應發(fā)生?？傊莾如R下微波治療鼻出血，能從不同角度近距離窺視，視野廣、光線亮、直視下操作。止血迅速準確，操作簡便，減輕患者痛苦，術后反應輕，療效好，使反復鼻出血的患者在門診得到治療。能收到良好的經濟效益和社會效益，值得臨床推廣應用。