新醫(yī)改方案十大亮點

劉　立

策劃本刊編輯部執(zhí)行本刊記者

2009年4月6日，全社會翹首以盼的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，亦即通常所說的新醫(yī)改方案正式出臺。這一關(guān)乎重大民生的綱領(lǐng)性文件究竟蘊含了多少新的理念和“破冰”之處?縱觀《意見》全文，經(jīng)過認(rèn)真解讀，本刊認(rèn)為。新一輪醫(yī)改方案體現(xiàn)出以下十大亮點。

亮點一：價格競爭機(jī)制

在《意見》里，提出了我國將建立基本藥物制度的決定。關(guān)于這一點，據(jù)了解。國外很多國家都建有基本藥物制度；而在我國，以前只有醫(yī)保藥物目錄，卻沒提出過基本藥物制度。所以，這一決定具有劃時代意義。

關(guān)于基本藥物的問題。在此前發(fā)布的“征求意見稿”中明確指出：由國家定點生產(chǎn)、集中配送。統(tǒng)一制定零售價。但在《意見》中改成了“國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格”。對于這樣的改變，業(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析。這樣做遵循了市場規(guī)律和價格競爭機(jī)制，是很大的進(jìn)步，避免了“定點生產(chǎn)必然帶來行政壟斷”的弊端。關(guān)于價格競爭機(jī)制的引入還體現(xiàn)在以下兩個方面：一是非營利性機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實行政府指導(dǎo)價。其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價；一是對仿制藥品實行上市藥品價格從低定價制度。

亮點二：多處體現(xiàn)了市場機(jī)制

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副秘書長牛正乾認(rèn)為，在《意見》里，體現(xiàn)了多處“市場機(jī)制”。其中一個非常大的亮點就是：“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下。積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式。探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。”他認(rèn)為，這樣一來，就意味著醫(yī)保體系的管辦分開。大家都在關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開，卻很少談及醫(yī)保的管辦分開。而這次的新醫(yī)改中，就體現(xiàn)出了“醫(yī)保體系要管辦分開”。從而使市場機(jī)制發(fā)揮強(qiáng)大的作用。

另外，在《意見》中還提及了“所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管”；并且鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院：積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商、藥品機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品費用的制約作用等。以上舉措說明在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域充分引入了市場機(jī)制，讓市場機(jī)制在這方面發(fā)揮作用。

亮點三：新醫(yī)改的三個“第一”

牛正乾還認(rèn)為，現(xiàn)在公布的新醫(yī)改方案和“征求意見稿”相比，修改達(dá)130多處。而且其中有幾處內(nèi)容意義重大。他說，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會于會長曾經(jīng)總結(jié)了新醫(yī)改方案的三個“第一”。即：第一次如此明確、清晰地在十七大黨代會報告中表達(dá)了醫(yī)改；第一次在全世界范圍內(nèi)首創(chuàng)性地就方案本身向全民征求意見；第三，第一次明確地提出了“全民醫(yī)?！薄?/p>

關(guān)于“全民醫(yī)?！薄I(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析，這是緩解“看病貴”頑疾的良藥。根據(jù)《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實現(xiàn)醫(yī)藥費用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施，醫(yī)保覆蓋全民也是實現(xiàn)社會公平的重要手段。

明年。各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。增幅為50％，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報銷比例和門診費用報銷范圍和比例。另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

亮點四：異地醫(yī)保

《意見》第六條中提出，“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。以異地安置的退休人員為重點改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。關(guān)于異地醫(yī)保涉及退休老人異地養(yǎng)老問題和農(nóng)民工流動問題。中國人民大學(xué)副教授韓克慶指出：解決異地醫(yī)保問題。更多的是依靠制度層面的銜接問題，同時也需要技術(shù)層面的支持。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，將城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村統(tǒng)籌合一，就必須縮小城鄉(xiāng)和地域之間的差距。

亮點五：探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)

關(guān)于這一“破冰”之舉。對于醫(yī)務(wù)人員來說，可謂是盼之太久!這意味著我國醫(yī)師制度的重大改革。有助于促進(jìn)人才合理流動，從而也將大大調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時還將大大緩解醫(yī)療資源分配不均的供需矛盾。曾經(jīng)有媒體報道，北京某家醫(yī)院的一名主任醫(yī)師，為了在工作之余彌補收入的不足。在異地兩天內(nèi)連做了20小時的手術(shù)。這種“異地行醫(yī)”的行為在《醫(yī)師職業(yè)法》中是不允許的。其實在新醫(yī)改方案推出之前。上述案例中涉及的醫(yī)師異地行醫(yī)行為雖然不合法，但在現(xiàn)實中卻不勝枚舉。而“探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”給了上述行為一個合法的定位，可以讓醫(yī)師光明正大地異地行醫(yī)。

煤炭總醫(yī)院院長王明曉表示，實施這樣的“破冰”之舉，可以將目前醫(yī)生專門供職于一家醫(yī)院的封閉式人才管理的現(xiàn)象徹底扭轉(zhuǎn)。醫(yī)生可以靈活多處執(zhí)業(yè)，自己開診所。這樣不但增加了自己的經(jīng)濟(jì)收入，使自身價值得以充分體現(xiàn)，更方便了患者。其實。也相當(dāng)于變相地落實了醫(yī)師下鄉(xiāng)，為基層患者提供高水平的服務(wù)。

亮點六：把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供

在《意見》中明確提出的“從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則，是新醫(yī)改中的第六大亮點?！斑@就強(qiáng)化了政府的責(zé)任，同時也說明我國的公共財政建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了一個新的階段?！必斦靠蒲兴L賈康說?！鞍鸦踞t(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，既要加大政府投入，還要大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革。也就像《意見》中體現(xiàn)的那樣，推進(jìn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)。推進(jìn)人事制度和收入分配制度改革。健全和規(guī)范財務(wù)收支管理辦法等。

要想讓老百姓的權(quán)益真正得到維護(hù)，從新醫(yī)改方案中真正得到實惠，賈康認(rèn)為，應(yīng)該從多個方面調(diào)動積極性，充分落實公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。

北京大學(xué)教授李玲認(rèn)為，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，是我國第一次明確從“基本制度”的高度保障人民健康，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有劃時代的里程碑意義。作為公共產(chǎn)品的制度，必然覆蓋全民、公平享有，而且制度一旦確立，就是長期穩(wěn)

定的。

另據(jù)有關(guān)人士分析說，堅持公益性，強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任和主導(dǎo)作用，為全民提供均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是新醫(yī)改的最重要突破。

亮點七：投資主體多元化投資方式多樣化

《意見》中指出，投資多元化，國家制訂公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資本多種方式參與。包括部分公立醫(yī)院改制重組，并且，2009年4月7日出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》里提出，“加快形成多元化辦醫(yī)格局”，“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，“鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院”。業(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析?！懊駹I醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇；對其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁”，說明給予了民營醫(yī)院國民待遇，這是非常不容易的。

亮點八：“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象將退出歷史舞臺

“以藥補醫(yī)”是造成“看病難”和醫(yī)患緊張的重要原因。為解決這一問題，在新的醫(yī)改方案里明確提出，“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式，逐步改革或取消藥品加成政策。同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機(jī)制?！彼幨路?wù)費主要用于補償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。中國社會科學(xué)院研究員余暉說，對于患者來說，雖然增加了幾元錢的藥事服務(wù)費支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價藥帶來的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本。將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。也就是說，通過改革公立醫(yī)院補償機(jī)制，逐步解決“以藥補醫(yī)”機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品購銷之間的利益關(guān)系。關(guān)于這一點，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院院長許樹強(qiáng)認(rèn)為：公立醫(yī)院作為政府職能的載體，應(yīng)當(dāng)追求政府的社會公益性目標(biāo)，但完善補償機(jī)制是實現(xiàn)公益性的根本保證。要根本扭轉(zhuǎn)“以藥補醫(yī)”的機(jī)制，就要落實醫(yī)改方案中提出的增設(shè)藥事服務(wù)費、適當(dāng)調(diào)整部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加財政投入和改革社會醫(yī)療保險的支付方式等多種措施。使醫(yī)療服務(wù)能夠得到合理補償。如果沒有合理的補償機(jī)制，只是讓公立醫(yī)院通過自身經(jīng)營，用藥品加成收入和檢查收入對患者的診療費用進(jìn)行補貼，公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)就是一句空話。

亮點九：公立醫(yī)院的法人化

公立醫(yī)院的改革是舉目關(guān)注的重點和難點。新醫(yī)改方案在其“指導(dǎo)思想”這一部分重申了“四分開”原則，即“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為。“管辦分開”是公立醫(yī)院改革的核心。推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管辦分開”，一方面能促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革：另一方面還可以使衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管硬起來。他說，要實現(xiàn)管辦分開，推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化勢在必行，這很重要。

新醫(yī)改方案第九條中明確提出，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡。有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制?！鳖欔空J(rèn)為。這就是醫(yī)院與行政脫鉤，也就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫離行政隸屬關(guān)系，成為真正獨立的法人。從此以后，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再擁有行政級別，只有?？婆c綜合、規(guī)模的大與小、名氣的大與小等區(qū)分。

顧昕說，醫(yī)院在與行政脫鉤后。醫(yī)院理事會(或醫(yī)院管理委員會)是法人治理的核心，由醫(yī)院的所有重要利益相關(guān)者代表(包括投資方、醫(yī)護(hù)人員、消費者或社區(qū)代表等)組成，而政府作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資方。是理事會中的一員。醫(yī)院的管理人員尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負(fù)責(zé)。醫(yī)院管理者的身份就從干部變成了職業(yè)經(jīng)理人。那么他就會真正關(guān)心其管理的機(jī)構(gòu)在競爭中的地位及其發(fā)展，自然就不會操心其行政級別了。這樣一來，對廣大的醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者來說，醫(yī)院法人化也可以讓他們高收入合法化。在法人化體制中，醫(yī)護(hù)人員(尤其是醫(yī)生誠為自由職業(yè)者：一旦受聘，他們便成為醫(yī)院的全職或兼職員工：兼職者自然可以多點執(zhí)業(yè)。

顧昕還強(qiáng)調(diào)說，對于“引入了社會資本后，是否還能保障公立醫(yī)院的公益性”這種讓很多人擔(dān)心的問題，其實是沒必要的。因為，任何一家醫(yī)院如果故意想“宰”患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就完全可以取消其定點資格。

他說，根據(jù)國際經(jīng)驗和國內(nèi)近年的探索，管辦分開有多種具體實現(xiàn)形式。主要有在衛(wèi)生部門內(nèi)或外設(shè)立專門監(jiān)管公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)。從行政職能上分開；也有“社會辦醫(yī)，政府管醫(yī)”，采取企業(yè)化管理模式等。

亮點十：首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)

從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。同時，國家將免費給15歲以下人群補種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。

業(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析?！熬然币馕吨總€人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。目前。中國面臨著雙重疾病負(fù)擔(dān)。一是傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核；二是新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)。同時。慢性病威脅越來越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80％，如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想象。

醫(yī)改回眸

2003年

非典型性肺炎暴露出中國公共衛(wèi)生體系的薄弱環(huán)節(jié)，學(xué)術(shù)界開始反思1997年的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2005年

從2005年開始，我國新醫(yī)改可稱得上是“漫漫征程”。

這一年成為新一輪醫(yī)療體制改革的起點。國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告認(rèn)為：目前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的?！翱床‰y、看病貴”從此成為社會焦點議題。

2006年9月

國務(wù)院成立由10余個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長任雙組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。

2007年1月

由衛(wèi)生部主導(dǎo)制定的醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。該方案引發(fā)激烈爭議。隨后，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)獨立制定方案。

2007年5月底

8個獨立醫(yī)改方案接受醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國內(nèi)外專家評議。

2007年9月

國家發(fā)改委宣布，最新醫(yī)改方案已形成。并上報國務(wù)院。

2007年12月

衛(wèi)生部部長陳竺透露：確立公共醫(yī)療公益性，逐步取消“以藥補醫(yī)”。

2008年2月

國務(wù)院決定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點擴(kuò)大到全國50％以上城市。

2008年6月

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點擴(kuò)容和“新農(nóng)合”全覆蓋，使得新醫(yī)改的進(jìn)程大大提速。

2008年10月14日

新醫(yī)改征求意見稿出爐，共收到反饋意見3.5萬余條。這份征求意見稿中，指出醫(yī)改總體目標(biāo)：2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

2009年1月21日

國務(wù)院常務(wù)會議原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。

2009年4月6日

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》新醫(yī)改方案正式出臺。新一輪醫(yī)改步入實施階段。