等待描畫(huà)的醫(yī)改藍(lán)圖

李　帥

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期目標(biāo)是到2011年，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程

國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、衛(wèi)生部黨組書(shū)記、副部長(zhǎng)張茅表示，新醫(yī)改方案制定了到2020年的目標(biāo)，而目前制定的是最近三年的方案，等這個(gè)三年方案完成后才能決定下一個(gè)改革階段是三年還是五年。縱觀世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革都是經(jīng)歷了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，絕不可能一蹴而就。

醫(yī)改在中國(guó)不能一蹴而就，一個(gè)很重要的原因是我國(guó)人口眾多、地域遼闊，不同地區(qū)，尤其是東西部和南北方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距很大，短期內(nèi)制定一個(gè)放之全國(guó)皆準(zhǔn)的醫(yī)改方案不現(xiàn)實(shí)。而且，很多地方早已經(jīng)開(kāi)始了醫(yī)改的探索，有自己的醫(yī)改綱要，比如上海2007年新出臺(tái)的居民醫(yī)保制度將城鎮(zhèn)高齡老人、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒等一并納入居民醫(yī)保制度,并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇；天津于2007年初將未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的學(xué)生、兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入保障范圍,建立以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度；長(zhǎng)春也于2007年9月正式調(diào)整原有的醫(yī)保制度；等等“國(guó)家醫(yī)改方案和地方醫(yī)改綱要的關(guān)系就像蓋房子。”廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波說(shuō)，中央政府制定一個(gè)有一定防御能力的框架標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況予以“裝修”，為所有的社會(huì)成員提供適宜的“居住”標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，不愿意住“集體公寓”的可以自己去住“別墅”。而政府這個(gè)“框架”必須是可以抵擋風(fēng)雨的，而不是經(jīng)不起風(fēng)雨的“窩棚”或“帳篷”。

此外，醫(yī)改的很多方面也需要循序漸進(jìn)。有專家認(rèn)為，比如我們要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)就必須有一個(gè)過(guò)程，直接推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，一步到位不容易。不如先創(chuàng)造一些條件讓醫(yī)護(hù)人員獲得合理的收入，這些收入相當(dāng)一部分要來(lái)自于醫(yī)保，在這樣的情況下再推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，就容易多了。通俗地講，就是醫(yī)生不再過(guò)多依賴藥品收益，醫(yī)藥分開(kāi)就會(huì)變得容易。

面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)改并非一蹴而就，近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還面臨一些挑戰(zhàn)。

醫(yī)保壓力加大?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）提出,三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,參保（合）率均達(dá)到90％以上。

一位專家認(rèn)為，隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴(kuò)大和基本醫(yī)療保障水平的提高，當(dāng)群眾被壓抑的醫(yī)療需求開(kāi)始釋放，供方獲利空間進(jìn)一步拓展時(shí)，基本醫(yī)療保障制度管理者在費(fèi)用控制方面的責(zé)任和壓力也將越來(lái)越大。對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士建議，由于政府對(duì)于基本醫(yī)療保障制度的投入加大，基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次提高，基本醫(yī)療保障制度作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，其談判實(shí)力和調(diào)節(jié)供方行為的杠桿作用也明顯增強(qiáng)，完全應(yīng)該并且可以通過(guò)改革供方付費(fèi)與結(jié)算方式，如按病種付費(fèi)，在保障服務(wù)安全和質(zhì)量的前提下，促使供方服務(wù)效率的提高。

“基本藥物”的“悖論”。同時(shí)，旨在降低藥價(jià)的“基本藥物”也可能帶來(lái)另一個(gè)“悖論”。上述專家分析，如果“基本藥物”定位于常見(jiàn)病、多發(fā)病，會(huì)不會(huì)與基本醫(yī)療保障制度所強(qiáng)調(diào)的“保大病”的基本原則發(fā)生沖突？因?yàn)閮r(jià)廉的藥，很多人也許都能支付得起，而恰恰是一些效果好、臨床必需、價(jià)格昂貴的藥，病人負(fù)擔(dān)不起，需要醫(yī)保的幫助。 比如，目前腦血管病已成為我國(guó)居民第一位的死因，而超早期溶栓治療（中風(fēng)后3小時(shí)之內(nèi)實(shí)施）能夠顯著降低患者的死亡率和殘疾率。但是，由于溶栓特效藥極其昂貴（使用一次約7000元），基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷(xiāo)，很多患者支付不起，導(dǎo)致延誤治療，隨后給患者及家庭、社會(huì)等造成巨大負(fù)擔(dān)，恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于7000元。此外，過(guò)于機(jī)械地執(zhí)行基本藥物制度的有關(guān)政策，也可能使“看病難”的問(wèn)題更為嚴(yán)重。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平提高。按照醫(yī)改方案，包括3.4萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)起“明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性”的任務(wù)。但實(shí)際上，現(xiàn)在老百姓動(dòng)不動(dòng)就往大醫(yī)院跑，就是擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏鑒別診斷與及時(shí)處置的能力，甚至在轉(zhuǎn)診的過(guò)程中延誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、科技的更新?lián)Q代速度都常常超出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)能力。有專家表示，不斷提高基層衛(wèi)生水平和服務(wù)利用率的最有效方式是建立起醫(yī)療資源的縱向整合、區(qū)域醫(yī)療中心與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密協(xié)作的機(jī)制。孤立地搞基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和軟件建設(shè)，效果是有限的。而就鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，加大投入是對(duì)的，但如果不分青紅皂白都去硬扶持，效果不一定好。尤其是對(duì)于那些過(guò)去在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。其實(shí)，小病在村里看就可以了，大一點(diǎn)的病鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本上也是看不了的，只能到縣城大醫(yī)院。尤其是離縣城近的地方，沒(méi)有必要非下大力氣去扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革一直被視為醫(yī)改的最大難題，必須處理好“維護(hù)公益性”和“調(diào)動(dòng)積極性”之間的關(guān)系。沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的積極參與，醫(yī)改的成功不可想象。

新醫(yī)改方案十分強(qiáng)調(diào)“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性”。從公立醫(yī)院的角度來(lái)看，保持“公益性”意味著不以盈利為主要目的，不賺錢(qián)的項(xiàng)目照樣開(kāi)展，付不起醫(yī)藥費(fèi)的窮人照樣服務(wù)。關(guān)鍵問(wèn)題在于誰(shuí)來(lái)為“公益性”埋單？在政府向公立醫(yī)院投入有限的情況下，指望公立醫(yī)院能夠自覺(jué)自愿地維護(hù)其公益性不現(xiàn)實(shí)，也是不可持續(xù)的。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋之前，困擾醫(yī)院“公益性”的主要瓶頸問(wèn)題是如何有效解決“醫(yī)療欠費(fèi)”問(wèn)題。另外，隨著“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的合法化，會(huì)不會(huì)影響公立醫(yī)院醫(yī)生的“主業(yè)”，出現(xiàn)人才外流、外泄的情況？

此外，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性的另一個(gè)關(guān)鍵在于“防未病”。推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)首先應(yīng)轉(zhuǎn)變“觀念”，不僅醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)“疾病預(yù)防、健康教育”的重要性，老百姓也要轉(zhuǎn)變健康觀念，轉(zhuǎn)變生活方式。國(guó)家應(yīng)通過(guò)健康教育引導(dǎo)和制度保障，提高全民疾病預(yù)防為主的意識(shí)；醫(yī)務(wù)人員要擔(dān)負(fù)健康宣傳和教育的職責(zé)，而不是去說(shuō)服病人接受某種療法。