尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床分析

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[摘要] 目的：探討尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床特征及發(fā)病原因。方法：回顧性分析34例伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者的臨床資料。結(jié)果：患者的臨床表現(xiàn)分為精神障礙型20例（58.8%）和意識障礙型14例（41.2%）；實驗室檢查示：34例血尿素氮和血肌酐均超標，15例（44.1%）血鈉低，17例（50.0%）血氯低，21例（61.8%）血鈣低，14例（41.2%）血鉀高，27例（79.4%）二氧化碳結(jié)合力降低；大部分患者經(jīng)加強透析及針對性治療后癥狀緩解。結(jié)論：透析不充分、毒素潴留、代謝紊亂、急性腦血管意外、藥物副作用、失衡綜合征及心理、社會及應(yīng)激因素是尿毒癥患者并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主要原因，加強透析、心理疏導及針對性的藥物治療可使癥狀緩解。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；合并癥；分析

[中圖分類號]R692.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（b）-150-02

臨床上，尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，常表現(xiàn)為發(fā)病隱襲、病情危重、病死率高的特點，因而對尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷與恰當治療，對于改善患者預后、降低病死率極為重要[1]。本文就我科2006年3月～2008年9月收治的34例尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床特征及發(fā)病原因。

1 一般資料

2006年3月～2008年9月我科共收治伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者34例，男21例，女13例；年齡18～72歲，平均（45±27）歲；病程0.5～12.0年，平均（3.8±1.2）年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，藥物性腎損害3例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎1例。患者均符合下列標準：①患者處于慢性腎功能衰竭尿毒癥期，既往無神經(jīng)及精神病史；②在腎功能不全期間出現(xiàn)精神癥狀；③排除腦血管疾病等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

①精神障礙型：主要表現(xiàn)為注意力不集中、抑郁、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺、幻聽、定向力減退、多語、妄想狂等，本組有20例（58.8%）。②意識障礙型：主要表現(xiàn)為嗜睡或昏睡、譫妄、昏迷、失眠、感知障礙、重復摸索動作、多灶性肌痙攣、手足抽搐、癲發(fā)作、偏癱等，本組有14例（41.2%）。

2.2 實驗室檢查

血尿素氮為15.1～30.6 mmol/L者34例（100.0%），血肌酐為700～2 216 μmol/L者34例（100.0%）、血鈉<130 mmol/L者15例（44.1%），血氯<98 mmol/L者17例（50.0%），血鉀≥6.15 mmol/L者14例（41.2%），血鈣<2.2 mmol/L者21例（61.8%），二氧化碳結(jié)合力<22 mmol/L者27例（79.4%）。

2.3 療效及轉(zhuǎn)歸

34例患者中，20例（58.8%）經(jīng)加強透析及針對性藥物治療癥狀得到緩解，預后較好，未復發(fā)；5例（14.7%）出現(xiàn)嚴重精神異常，經(jīng)心理治療、藥物治療及充分透析癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；2例（5.9%）經(jīng)腎移植后精神行為轉(zhuǎn)為正常；4例（11.8%）停用抗感染藥物頭孢吡肟及加強透析后癥狀消失；2例（5.9%）因病情加劇、并發(fā)癥多且嚴重而死亡；1例（2.9%）因家庭經(jīng)濟困難未能規(guī)律透析治療自動出院。

3 討論

3.1 尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床治療

臨床上，慢性腎功能衰竭患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及精神紊亂者的比例可達65%以上，但其病變性質(zhì)及發(fā)病機制尚未明確，患者的腦部病理表現(xiàn)主要為神經(jīng)元腫脹、潰變等急性病變與神經(jīng)元固縮、核仁消失等慢性病變共存[2]。盡管近年來透析和腎移植技術(shù)有效地改善了患者的生命質(zhì)量并延長了存活時間，但仍有相當數(shù)量患者的神經(jīng)、精神癥狀較難改善，因而成為臨床上治療慢性腎功能衰竭患者的一大難題；而對尿毒癥合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷與恰當治療，則對改善患者預后、降低病死率具有極為重要的意義。

3.2 慢性腎功能衰竭患者發(fā)生神經(jīng)、精神癥狀的原因分析

3.2.1 透析不充分和毒素潴留毒素潴留可以發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及精神紊亂，現(xiàn)已有多種尿毒癥毒素被證實與尿毒癥腦病有關(guān)，如酚類與患者意識障礙有關(guān)；甲基胍與運動失調(diào)、痙攣、嗜睡、神經(jīng)傳導速度減慢等有關(guān)；胍基琥珀酸可抑制大腦組織轉(zhuǎn)酮酶活性，從而引起腦內(nèi)代謝紊亂。本組有31例（91.2%）患者經(jīng)給予積極的透析治療，尿素氮及肌酐下降，毒素蓄積減輕，神經(jīng)、精神癥狀得以改善。

3.2.2 代謝紊亂低鈉血癥可產(chǎn)生腦水腫，從而出現(xiàn)明顯的腦神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)；高鉀血癥可致腦水腫及昏迷加重；而低鈣血癥時增加了神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激興奮性[3]。此外，甲狀旁腺素及細胞內(nèi)鈣離子增多也與尿毒癥腦病有關(guān)。本組患者均有不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿失衡，經(jīng)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂后，癥狀有所減輕。

3.2.3 急性腦血管意外慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機制及脂類代謝紊亂，易出現(xiàn)動脈粥樣硬化而誘發(fā)腦梗死、腦出血等，從而發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.2.4 藥物副作用慢性腎功能衰竭患者機體抵抗力差，易并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經(jīng)、精神癥狀。本組有4例因并發(fā)感染應(yīng)用頭孢吡肟針，2 g/d靜注，用藥2～3 d后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，停用該藥并加強透析后癥狀消失。有文獻報道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內(nèi)積蓄而導致神經(jīng)、精神異常[4]，臨床表現(xiàn)多種多樣，而最早、最顯著的表現(xiàn)是躁動或四肢不自主顫抖，但大多數(shù)患者沒有定位體征。

3.2.5 失衡綜合征透析失衡綜合征是一組非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱[5]，可表現(xiàn)為無力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時尿素等物質(zhì)降低過快，導致細胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫。

3.2.6 心理、社會及應(yīng)激因素患者的神經(jīng)、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟困難等。本組有5例患者經(jīng)配合心理指導和藥物治療后癥狀緩解。

3.3 尿毒癥患者合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn)特點

慢性腎功能衰竭患者合并的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，且相互重疊，患者既可僅有某個單一癥狀，也可同時有幾種癥狀并存，而且其臨床表現(xiàn)及嚴重程度與腎功能衰竭的程度和進展速度不成比例。因此恰當、適時的檢查、及時發(fā)現(xiàn)并作出診斷、積極予以治療尤為重要。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雖無特異性，但對判斷病情、指導治療仍有幫助；此外，顱腦CT檢查亦可作為尿毒癥性腦病的常規(guī)檢查手段，以排除急性腦卒中的可能。

總之，慢性腎功能衰竭患者合并的神經(jīng)、精神癥狀系由多因素所致，臨床上應(yīng)給予積極的糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療措施，有效控制血壓、血脂，早期實施充分的透析治療，以減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。

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（收稿日期：2009-03-12）