機(jī)械通氣在創(chuàng)傷性連枷胸治療中的應(yīng)用

李　忠

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣；連枷胸；肺挫傷；胸壁固定

[中圖分類號(hào)] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（a）-226-01

創(chuàng)傷性連枷胸是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，常合并嚴(yán)重的肺挫傷、顱腦外傷、昏迷及休克等，病情危重，病死率高[1]。近年來(lái)，隨著工礦、建筑及交通業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性連枷胸患者顯著增多，其固定方法很多，但是不同的病情應(yīng)采用不同的方法。我院2003年6月～2007年6月采用機(jī)械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸患者26例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組26例，男21例，女5例；年齡21～66歲，平均42.5歲。交通傷15例，墜落傷6例，煤礦塌方砸傷5例；均合并一側(cè)或雙側(cè)多根多處肋骨骨折，臨床表現(xiàn)為傷側(cè)胸痛、反常呼吸運(yùn)動(dòng)及呼吸困難。其中，單側(cè)多處肋骨骨折16例，雙側(cè)多處肋骨骨折10例；26例均合并不同程度的肺挫傷，血?dú)庑?3例，顱腦外傷15例，腹部臟器損傷6例，四肢骨折12例，其中10例行胸腔閉式引流術(shù)?；颊呔霈F(xiàn)明顯反常呼吸，SpO2＜90%；PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2治療方法

均采用機(jī)械通氣治療，通氣為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），根據(jù)患者情況均用PEEP，PEEP范圍為5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），選用潮氣量以小潮氣量為主，氧濃度為35%～80%，以＜50%為佳，先給予高濃度氧，氧合糾正后給予低濃度氧。綜合調(diào)節(jié)潮氣量、PEEP的大小，使氣道壓力＜35 cm H2O，防止發(fā)生氣壓傷。同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，采用封閉式吸痰，保持呼吸道通暢，對(duì)休克患者進(jìn)行抗休克治療，伴顱腦外傷的患者根據(jù)病情需要急診行血腫清除術(shù)。行腹腔手術(shù)6例，骨折內(nèi)固定術(shù)3例，對(duì)有肺挫傷的患者適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素治療，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，處理血?dú)庑亍Ｋ谢颊呔们榻o予抗生素、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié)果

本組治愈22例，死亡4例，其中，1例死于感染性休克，1例死于顱腦損傷，2例死于多器官功能衰竭，死亡率為15%。

3討論

創(chuàng)傷性連枷胸易導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，病死率高。治療原則包括控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)、維持有效呼吸、保障有效排痰、抗生素預(yù)防感染、及時(shí)處理其他有關(guān)創(chuàng)傷；重點(diǎn)是活動(dòng)胸壁的固定、維持有效氧合?；顒?dòng)胸壁的固定方法有加壓包扎、胸壁牽引固定板固定、床旁重力牽引、機(jī)械通氣重力氣體內(nèi)固定、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定等多種方法，這些方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)不同患者的病情應(yīng)采用不同的方法。機(jī)械通氣氣體內(nèi)固定的適應(yīng)證為伴有嚴(yán)重肺挫傷或胸壁固定未能改善的嚴(yán)重低氧血癥，或合并顱腦外傷、休克的患者。國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱手術(shù)內(nèi)固定在恢復(fù)胸壁外型、減少疼痛、降低肺功能損失、減少連枷胸的機(jī)械通氣時(shí)間和減少由于機(jī)械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥等方面有明顯的作用，且手術(shù)內(nèi)固定可明顯縮短無(wú)肺挫傷連枷胸患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間；但未能縮短合并肺挫傷患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間，對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)，必然造成患者的病理生理學(xué)變化，形成二次損傷，帶來(lái)新的危險(xiǎn)[2]。對(duì)于合并肺挫傷、休克及昏迷的危重患者，最重要的是搶救生命，維持和穩(wěn)定生命體征，控制下一步的損傷[3]。所以手術(shù)僅適合一部分患者，肋骨骨折常在2～3周內(nèi)通過(guò)骨痂形成自行愈合，多不強(qiáng)調(diào)對(duì)合斷端。

機(jī)械通氣治療可以糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定軟化的胸壁，起到氣體內(nèi)固定的作用，能夠減少肺出血、水腫，促進(jìn)肺不張的膨脹，糾正低氧血癥，尚可增加有效通氣量，改善通氣/血流比例，減輕間質(zhì)水腫，可降低連枷胸的死亡率。連枷胸合并肺挫傷患者的肺順應(yīng)性降低，筆者采用肺保護(hù)性通氣策略[4]，以最佳PEEP和小潮氣量（4～8 ml/kg）通氣方式為主，平臺(tái)壓控制在30 cm H2O以下，浮動(dòng)胸壁一般需固定3周，本組患者早期給予氣管切開(kāi)，根據(jù)患者的病情，2周左右觀察是否能脫機(jī)進(jìn)行試脫機(jī)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Miller PR, Croce MA, Bee TK, et al. ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high risk patients[J]. J Trauma,2001,51(2):223-230.

[2]Balci AE, Eren S, Cakir O, et al. Open fixation in flail chest: reviewof 64 patients[J]. Asian Cardiovase Thorac Ann,2004,12(1):11-15.

[3]Bianchi M, Cataldi M. Closed thoracic trauma: considerations on surgical treatment of flail chest[J]. Minerva Chirurgica,2000,55(12):861-868.

[4]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:196.

（收稿日期：2008-12-30）