改良Ｒａｖｉｔｃｈ術治療小兒漏斗胸３２例

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[摘要] 目的：總結應用改良Ravitch 術治療小兒漏斗胸的經(jīng)驗。方法：1993年3月～2008年6月采用改良Ravitch 術治療32例漏斗胸患兒。所有患兒均進行了長期隨訪，隨訪資料包括胸廓外形、X線胸片及肺功能等。結果：32例患兒術后恢復順利。隨訪6個月～10年，胸廓基本恢復正常形態(tài)，精神狀態(tài)良好，無并發(fā)癥。結論：改良Ravitch 術治療小兒漏斗胸效果良好。

[關鍵詞] 改良Ravitch術；漏斗胸；小兒

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-255-01

我科1993年3月～2008年6月，用改良Ravitch術治療小兒漏斗胸 32例，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例，男 21例，女 11例；年齡 3～13歲。漏斗容積 30～150 ml；漏斗指數(shù) FI≥0.3的9例，0.2≤FI＜0.3的23例。全部患兒的胸壁畸形均由先天性發(fā)育異常所致。大多數(shù)患兒身體發(fā)育明顯次于同年齡健康兒童，活動不能持久，或活動后易發(fā)生心悸甚至呼吸困難，并有反復上呼吸道感染史。胸部X線檢查：心臟明顯左移19例，胸骨向后彎曲形成凹陷，其胸骨至胸椎前緣最短距離為3.5～5.0 cm，平均4.5 cm。心電圖示：11例右束支傳導阻滯，7例心律不齊，5例有心肌缺血表現(xiàn)。全組所切除之畸形肋軟骨病理檢查未見異常。

1.2手術方法

全麻，平臥位，行胸骨正中切口，上界達胸骨凹陷上方1.0～2.0 cm，下至劍突。用電刀游離皮下組織及胸大肌，自胸骨向兩側分離胸大肌至肋骨凹陷外1.0～2.0 cm，暴露凹陷畸形的肋軟骨，剝離肋軟骨骨膜，盡量保留骨膜，切斷肋軟骨，切除劍突，用手指充分分離胸骨后間隙，以便胸骨上抬及減少胸骨后牽拉，勿戳破胸膜。在胸骨凹陷開始處的前面“V”形切開胸骨前板，保留后板，將胸骨向上抬起使胸骨平直，用 7號絲線縱形縫合胸骨切開處2～3針。依據(jù)胸骨上抬高度及肋軟骨截骨后對合情況，保持胸廓兩側對稱，依次切除凹陷肋軟骨，在原凹陷最重處用Kersh針橫穿胸骨，然后兩邊彎成“C”形，擔在正常肋軟骨上，用肋間肌固定Kersh針，然后分別對合、縫合肋軟骨，胸骨后放置負壓引流管，將兩側胸大肌和胸骨對攏縫合，縫合皮下組織和皮膚。

2結果

全組術后胸廓形態(tài)基本恢復正常，圍術期無胸廓反常運動，無切口感染，僅 1例在術中損破胸膜，雖經(jīng)修補，術后攝片仍有氣胸，經(jīng)置閉式引流管術后3 d消失。復查X線側位胸片示，胸骨至胸椎前緣最短距離為5.5～8.0 cm，較術前平均增加3.5 cm。復查心電圖有2例仍有右束支傳導阻滯，余者均大致正常。術后1～2年經(jīng)胸壁小切口取出 Kersh針，隨訪6個月～10年，患兒體質增強，術前易患感冒、活動后易疲乏等癥狀得到改善，胸廓外形、外觀與健康小孩無明顯區(qū)別。

3 討論

3.1 手術治療的必要性及手術時機

漏斗胸患兒進行任何形式的物理鍛煉和保守治療都不能自愈，也幾乎不會由于生長發(fā)育而得到改善。由于凹陷畸形，心肺受壓、推移，患兒可出現(xiàn)胸痛、心悸、運動耐量受限及心電圖異常等，常導致心肺功能損害[1-2]。漏斗胸引起的左心結構及心臟收縮功能損害，隨年齡增加越明顯[3-4]。實施矯形術后減輕或消除了凹陷部對心臟的壓迫，使心功能得以改善[5]。

手術年齡在 3～5歲最佳，此時肋軟骨病高發(fā)階段已過，骨質硬度適合手術矯治，患兒已能很好配合術后護理。胡廷澤等[6]也認為此時期患兒心肺功能損害輕，心理沖擊不大，胸廓塑形能力強，而青少年期手術對患者的心理影響大，同時手術范圍也較兒童期廣泛。

3.2 手術優(yōu)點及術中操作要點

改良 Ravitch術操作簡便、創(chuàng)傷小、出血少、術后胸廓穩(wěn)定性好、不需外部牽引和固定、不影響正常生活和學習、恢復快、畸形矯正滿意、手術費用低。不足之處是術后1～2年需在局麻下取 Kersh針。

術中要盡量保留肋骨骨膜，充分游離胸骨后間隙。在切除每條過長的肋軟骨時，一定要細心測量應切除的長度，以求達到接近正常胸廓的形態(tài)。胸骨在第二肋水平“V”形截骨需要保留胸骨后面的骨皮質和骨膜。Kersh針在胸骨前后板之間貫穿胸骨體內，兩邊均握成“Ｃ”環(huán)，可保持內固定穩(wěn)定而不移動。

3.3 術后注意事項

術后常規(guī)床旁Ｘ線攝片，排除因術中胸膜破損致氣胸的可能。因胸骨前后間隙剝離面較大，滲出液較多，需保持負壓引流管通暢。充分鎮(zhèn)痛，霧化吸入，鼓勵咳痰，早期應開始讓患兒吹氣球，以擴張肺部和胸廓。下床活動后逐漸開始作肩胛帶區(qū)的伸展鍛煉，術后短期內勿碰撞胸壁。

3.4 畸形肋軟骨病理結果分析

全組32例切除的畸形肋軟骨送病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)骨質異常情況，有可能漏斗胸患者胸肋骨畸形的原因與骨質結構本身關系不大。

[參考文獻]

[1]劉文英,胡廷澤,韋?？?等.漏斗胸患兒心功能檢測的評價[J].中華小兒外科雜志,1991,12(2):86-88.

[2]劉文英,袁玉茹,胡廷澤,等.漏斗胸患兒的肺功能檢測[J].中華小兒外科雜志,1992,13(4):198-200.

[3]朱琦,金仲和,廖志.漏斗胸患兒的左心改變[J].中國超聲醫(yī)學雜志,1994,10(6):12.

[4]朱雄凱,鮑德國,胡勁.漏斗胸矯治術對改善心功能的作用[J].中華胸心血管外科雜志,1994,10(2):136.

[5]馬文海,王賢書,馮智英,等.胸肋骨 V形截骨內固定治療先天性漏斗胸12例[J].河北醫(yī)藥,1991,13:164-165.

[6]胡廷澤,韋福康,劉文英,等.小兒漏斗胸的外科治療[J].中國修復與重建外科雜志,1994,8(4):198-200.

（收稿日期：2008-12-30）