慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術６５例臨床觀察

李世光

[摘要] 目的：探討慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術的臨床應用效果，總結手術的經驗與體會。方法：對2007年4月～2008年10月，我院收治的65例慢性萎縮性膽囊炎患者的臨床資料進行分析總結。結果：65例慢性萎縮性膽囊炎經腹腔鏡手術治療，15例患者做膽囊大部切除術，4例中轉開腹，3例術后發(fā)現(xiàn)膽漏，住院時間 3～10 d，均治愈出院。結論：仔細分離膽囊周圍粘連、準確解剖 Calot三角、掌握中轉開腹時機，是萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術成功的關鍵因素。

[關鍵詞] 慢性萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術

[中圖分類號]R657.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（a）-205-01

隨著腹腔鏡手術操作技術的進步，經驗的積累，手術適應證也在逐漸放寬，以往被列為禁忌癥的慢性萎縮性膽囊炎腹腔鏡切除術，如今在臨床醫(yī)生的充分準備下也能順利完成手術，現(xiàn)將我院2007年4月～2008年10月采用腹腔鏡切除術治療慢性萎縮性膽囊炎的手術體會和經驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年4月～2008年10月我院共收治65例慢性萎縮性膽囊炎患者，其中，男29例，女36例；年齡32～78歲，平均52.6歲；病程4個月～23年，平均11.4年。術前均有右上腹疼痛、壓痛，墨菲征陽性，體溫36.8～39.0℃，伴白細胞及中性粒細胞升高，術前肝功能異常11例，其中6例γ谷氨酰轉肽酶升高至109～250 U/L，5例總膽紅素升高至17.7～34.0 μmol/L，其余患者血清總膽紅素及直接膽紅素均在正常范圍內。B超報告充滿型結石、多發(fā)結石38例，單發(fā)結石24例， 膽囊頸管結石嵌頓3例。所有病例膽囊形態(tài)失常、壁厚、膽汁回聲消失，膽管成像掃描均證實膽囊縮小、無膽汁、膽囊結石圖像，排除膽總管結石，無彌散性腹膜炎體征、無上腹部手術史，術前診斷慢性萎縮性膽囊炎。

1.2手術方法

氣管插管全麻，建立 CO2氣腹8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仰臥位，常規(guī)四孔法操作。用電凝鉤和電剪貼近膽囊銳性分離粘連，適當電凝止血，組織殘面的少量滲血多可自止，過多或過長時間電凝易灼傷周圍組織。分離粘連后，顯露出萎縮變形的膽囊，萎縮性膽囊炎膽囊壁增厚、纖維化，不易鉗夾，Calot三角不易牽開，且膽囊體積縮小，Calot三角易被周圍組織遮擋，此時用抓鉗按壓周圍組織，近壺腹部向右上推壓膽囊體部，顯露出Calot三角，并使分離三角區(qū)粘連時有一定張力。萎縮性膽囊炎Calot三角內間隙小、多有變異，從膽囊下方辨認壺腹部與膽囊管的交界部，用吸引器自下而上鈍性分離三角區(qū)粘連，游離出膽囊管及膽囊動脈，盡量靠近膽囊用鈦夾夾閉、鏡下套扎或縫扎處理膽囊管，盡量靠近膽囊分別鈦夾夾閉膽囊動脈分支，避免肝外膽管誤傷。萎縮性膽囊炎膽囊床間隙通常消失，嚴重者膽囊陷入肝臟，緊貼膽囊壁直接電凝，順逆結合切除膽囊。術畢肝下放置負壓引流管。

2 結果

本組 65例慢性萎縮性膽囊炎經腹腔鏡手術治療，均治愈出院，手術時間40～120 min，平均65 min，術后住院時間為 3～10 d，平均5.5 d。其中，15例患者為膽囊大部切除術。4例中轉開腹，其中，1例患者因萎縮嚴重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術；1例合并Mirizzi綜合征， 作膽管整形T管引流術；1例右副肝管匯入膽囊頸管結合部，取出結石后見膽汁溢出， 膽囊管通暢， 作膽囊整形修復；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無法分離，中轉開腹膽囊切除。術后發(fā)現(xiàn)膽漏3例，于術后第2天引流出膽汁樣液體，引流量為52～68 ml，以后每日引流量漸少，保持腹腔引流通暢，于術后8～10 d治愈。膽囊大部切除術及開腹患者均隨訪6～24個月， 未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄等并發(fā)癥，肝功能及B超正常。本組病例無一例死亡。

3 討論

本組病例均具以下特點：①病史長，曾有長期的結石病史。②B超提示膽囊體積縮小，囊腔內充滿結石無膽汁，膽囊壁厚、薄不均。③膽管成像掃描均證實膽囊縮小、無膽汁、膽囊結石圖像，排除膽總管結石。術前聯(lián)合運用B 超和靜脈膽道造影?？勺鞒雒鞔_診斷，單純B超誤診率在20%左右。

為避免繼續(xù)腹腔鏡手術副損傷給患者帶來的嚴重危害，可及時中轉開腹。膽囊周圍廣泛致密粘連，甚至有內瘺形成，Calot三角不可分離的致密粘連，術中損傷是中轉開腹的指征。對膽囊嚴重萎縮者，由于膽囊慢性炎癥，壁厚質地堅韌，膽囊床與肝臟之間疏松結締組織間隙消失，分離時極易深入肝實質引起出血，特別是損傷膽囊床后肝中靜脈的重要分支，可引起大出血，導致出血性休克。我院收治的4例患者中轉開腹，其中1例患者因萎縮嚴重，膽囊僅拇指大小，與周圍粘連，改剖腹手術；1例合并Mirizzi綜合征，作膽管整形T管引流術；1例右副肝管匯入膽囊頸管結合部，取除結石后見膽汁溢出，膽囊管通暢， 作膽囊整形修復；1例膽囊周圍廣泛致密粘連無法分離，中轉開腹膽囊切除，手術及時術后恢復很好。

[參考文獻]

[1]黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:121.

[2]沈柏用,李宏為,陳曼,等.腹腔鏡膽囊切除術肝中靜脈分支損傷的危險因素分析[J].中華外科雜志,2002,40(1):34-36.

（收稿日期：2009-01-06）