同種異體韌帶移植重建喙鎖韌帶的手術(shù)治療及護理

劉曉玲　韓　運

[摘要] 目的：評估鎖骨鉤鋼板+異體韌帶移植重建喙鎖韌帶的手術(shù)療效并總結(jié)護理經(jīng)驗。方法：19例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板固定，同時利用新鮮冰凍異體韌帶移植重建喙鎖韌帶，術(shù)前進行護理評估，針對患者特點做好心理護理和準備工作，消除患者的恐懼和緊張心理狀態(tài)，使患者主動配合手術(shù)治療的進行。術(shù)后予有效護理及康復(fù)治療，并隨訪評估療效。結(jié)果：依據(jù)Karlsson 標準評定療效，優(yōu)良率為94%。術(shù)后早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，遠期療效佳，并發(fā)癥少。結(jié)論：此種手術(shù)方式有效提供了早期機械穩(wěn)定性及晚期生物學(xué)穩(wěn)定，療效確切。做好圍術(shù)期護理對于防止并發(fā)癥、促進患肢功能恢復(fù)有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 喙鎖韌帶重建；異體韌帶移植；護理

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（a）-147－０2

The operative treatment and nursing of coracoclavicular ligament reconstruction by allogentic ligment graft

LIU Xiaoling, HAN Yun

(Department of Orthopaedic, Songgang People's Hospital of Shenzhen City,Shenzhen518105,China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effects of clavicular hook plate + allogentic tendon grafts and summarize nurse experience in the treatment of acromiclavicular disloucations. Methods: 19 cases of severe acromiclavicular dislocations received open reduction and clavicular hook plate fixation,the coracoclavicular ligaments were reconstructed by freeze allogentic tendons,and physilogica state was commendated before operation,so as to eliminate dread mentation psychology and matching the treatment.Efficiency nurse and rehibilitation was given postoperation. Results: The good and excellent rates were 94% according to Karlsson evaluated standard.The shoulder function recovered early,and the late effects were good,with less complications. Conclusion: Such operation method produced sufficient mechanic stability and biologic stability in the early and late postoperation stage respectively.Perioperation nurse was important to prevent complication and improvethe injury extrimity's function recovery.

[Key words] Coracoclavicular ligament reconstruction; Allogentic ligament graft; Nurse

鎖骨鉤鋼板已廣泛應(yīng)用于重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，具有療效確切、術(shù)后早期可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點，但也在一定程度上影響了骨科醫(yī)生對恢復(fù)喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)完整性的重視，手術(shù)操作上常常因為喙鎖韌帶較短，難以尋找，韌帶修復(fù)相當(dāng)困難，流于形式，以致內(nèi)固定鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。鑒于此，我們在鎖骨鉤鋼板固定的基礎(chǔ)上行異體韌帶移植重建喙鎖韌帶，最終達到肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定。2002～2007年，開展此手術(shù)19例，并進行隨訪。結(jié)果顯示遠期療效佳，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位依據(jù)Tossi分類均為3型，共計19例，男13例，女6例，年齡17～52歲，平均30歲，左側(cè)13例，右側(cè)6例，均為單側(cè)。傷因：車禍傷12例，重物砸傷3例，高處墜落傷2例，運動傷1例，打擊傷1例。受傷距手術(shù)時間8 h～15 d。合并傷：顱腦損傷3例，脾破裂 1例。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，臂叢麻醉，患肩墊高，切口于鎖骨中外1/3處遠端向肩峰延伸，近端向內(nèi)下方，切開深筋膜探查肩鎖關(guān)節(jié)、斜方肌、喙鎖韌帶等損傷情況，清理肩鎖關(guān)節(jié)間破裂的半月板組織及血腫，暴露鎖骨遠端的3 cm骨質(zhì)，向下分離暴露喙突，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，將鉤插至肩峰后下方，安裝鋼板并臨時固定于鎖骨，注意確保完全復(fù)位，必要時用C形臂透視證實。如復(fù)位不全可將鉤彎度加大以調(diào)整復(fù)位。注意不可過度剝離附著于鎖骨的軟組織，固定完成后修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，將長度適宜的新鮮冰凍異體韌帶（由山西骨庫提供），一端逢于喙突，另一端固定于鎖骨，操作中注意保護鎖骨下血管神經(jīng)，最后修復(fù)三角肌、斜方肌筋膜，張力下縫合深筋膜。

1.3術(shù)前護理

1.3.1心理護理患者對異體韌帶移植有恐懼心理，擔(dān)心異體韌帶存在排斥反應(yīng)，故向患者說明經(jīng)射線照射后的異體韌帶僅有輕微的免疫排斥反應(yīng)。

1.3.2?？谱o理患者對肩部的疼痛比較敏感，要注意止痛，術(shù)前及術(shù)后予妥善懸吊固定患肢，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后嚴密觀察患肢感覺及運動變化情況，保持傷口干燥。如有滲血、滲液，應(yīng)給予擦拭或換藥，以防感染，必要時用抗生素。如滲液多日不盡，應(yīng)考慮為異體肌腱反應(yīng)，此時要保持引流暢通，1周后滲出即消退。術(shù)后頸腕帶懸吊前臂于胸前，可自行更換體位，但翻身時應(yīng)取得協(xié)助，禁忌用肘支撐身體，以防因體位變動不當(dāng)而造成再脫位。

1.3.3飲食護理早期飲食宜清淡可口，宜給富有營養(yǎng)易消化的飲食。中晚期宜給富含鈣質(zhì)及蛋白質(zhì)較高的食物。

1.3.4 指導(dǎo)功能訓(xùn)練早期(2 周內(nèi))：正確的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是韌帶重建術(shù)后功能康復(fù)的重要保障，自脫位復(fù)位固定后之日起即可指導(dǎo)鼓勵患者做患指的伸屈及握拳等運動，待疼痛能忍受后行肩、肘關(guān)節(jié)的各種活動。中晚期(2～6周)：逐漸加大患肢活動范圍，3周后開始理療，活動維持在肩高度以下，不允許進行對上肢右遠側(cè)牽引作用的提拉、搬運或其他活動[1]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～50個月，平均118個月，2例失訪。依據(jù) Karlsson術(shù)后療效評定標準[2]，優(yōu)：無痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5 mm；良：微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍舊脫位。本組病例優(yōu)14例，良2例，1例訴尺神經(jīng)刺激癥狀，術(shù)后4個月癥狀消失，優(yōu)良率為94%，傷口一期愈合，1例訴患側(cè)臥位時肩部有疼痛感。1例上肢由上舉位回落到肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位過程中訴疼痛。2例均于1年后去除鋼板，不適癥狀消失。共有13例已去除鋼板，復(fù)查無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法選擇主要取決于患者年齡、上肢的支配能力、患者活動力水平及患者對接受此種損傷未修復(fù)而顯突出問題的意愿。本組病例均為青壯年，積極的手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)列為首選。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴韌帶保持，上下方向的穩(wěn)定依靠喙鎖韌帶，水平方向的穩(wěn)定依靠肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及三角肌、斜方肌的腱性纖維。手術(shù)的目的就是力求恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系及功能活動，防止繼發(fā)性、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛，任何一種手術(shù)方式均應(yīng)符合以下原則：完全整復(fù)脫位，固定可靠，直到韌帶組織愈合，修復(fù)或重建相關(guān)韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉附著處，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂組織。鎖骨鉤鋼板依肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點設(shè)計，利用自身強度和杠桿原理有效地對抗胸鎖乳突肌的牽引力量，對肩袖影響小，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)并允許關(guān)節(jié)微動，避免了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，具有操作簡便、固定可靠、可早期功能鍛煉的優(yōu)點。但也存在一些亟待解決的問題:鎖骨鉤鋼板可否長期置于體內(nèi)，肩鎖關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定是否同等重要及如何獲得生物穩(wěn)定。一些學(xué)者認為行鎖骨鉤鋼板固定不需常規(guī)復(fù)喙鎖韌帶，可獲得瘢痕愈合，鋼板可長期置于體內(nèi)。我們認為上述觀點不妥，畢竟一部分行鎖骨鉤鋼板固定的患者出現(xiàn)肩峰撞擊癥，存在者對肩峰、鎖骨及周邊軟組織的機械蝕損、內(nèi)固定松動及刺激，瘢痕愈合的抗拉力性能差，以致鋼板去除后脫位復(fù)發(fā)。對于期望恢復(fù)劇烈活動水平的青壯年患者，必須獲得生物穩(wěn)定。

異體肌腱已廣泛用于肌腱韌帶的修復(fù)，腱移植物經(jīng)歷蛻變成熟后大約為初始強度的50%[3]，能夠滿足修復(fù)要求，能較好地替代喙鎖韌帶的完整性及功能，效果確切，操作簡便，在去除鋼板后發(fā)揮永久固定作用，本組病例優(yōu)良的治療效果證實異體韌帶移植重建喙鎖韌帶是鎖骨鉤鋼板固定的重要補充。這種術(shù)式符合肩鎖關(guān)節(jié)的治療原則，有效提供了早期機械穩(wěn)定性及遠期生物穩(wěn)定，最大限度地恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)完整。

護理上要重視以下三個方面：①上肢對疼痛極其敏感，術(shù)后早期應(yīng)幫助患者消除疼痛不適癥狀，給予心理安慰及鎮(zhèn)痛藥物，將患肢置于最舒適的位置。②因為異體韌帶引起的排斥反應(yīng)，傷口可能出現(xiàn)滲液，如出現(xiàn)則應(yīng)及時更換敷料，保持傷口干燥，局部予理療，促進傷口愈合。③患肢功能訓(xùn)練應(yīng)堅持循序漸進的原則，不可操之過激，6周內(nèi)患肩避免做大范圍的外展及上舉運動，以免影響韌帶的正常修復(fù)，依據(jù)我們的觀察，傷側(cè)上肢恢復(fù)完全范圍的活動需要6～24周的漫長過程。6周后軟組織韌帶修復(fù)已基本完成，其抗拉力已趨于正常，可指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)伸屈及肩關(guān)節(jié)外展活動。護理人員要耐心向患者解釋功能鍛煉的重要性，取得患者的配合。

[參考文獻]

[1]Edward VC.肩鎖關(guān)節(jié)損傷及修復(fù).臨床骨科學(xué)[M].2版.西安:世界圖書出版公司,2003:173-178.

[2] Karlsson J,Arnarson H,Siguyionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.

[3]常青,黃迅悟,關(guān)長勇,等.應(yīng)用同種異體肌腱移植修復(fù)陳舊性跟腱斷裂[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,118:336-337.

（收稿日期：2008-12-15）