結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期肝功能變化及治療探討

楊　明

[摘要] 目的：探討結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常的臨床意義及治療方法。方法：對(duì)2004年1月～2008年12月收治的結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常發(fā)生率為25.0%，血象升高合并膽源胰腺時(shí)肝功能異常高，手術(shù)治療20例，病理結(jié)果，6例匯管區(qū)不同程度纖維化，治療后大部分肝功能恢復(fù)良好。結(jié)論：結(jié)石性膽囊炎合并肝功能異常發(fā)生率較高，感染及膽源性胰腺炎是損害主要機(jī)制，及時(shí)抗感染、護(hù)肝，早期手術(shù)對(duì)防治肝臟病變有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石；肝損害；急性

[中圖分類號(hào)] R657.4+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）05（c）-036－０2

膽石癥是臨床常見的疾病，隨著生活水平的提高，發(fā)病率也逐年上升，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期常合并有肝功能損害，判斷肝功能損害的性質(zhì)及程度，對(duì)膽結(jié)石的治療、病情的轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義[1]。本文對(duì)2004年1月～2008年12月收治的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期肝功能變化患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床意義及臨床處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5年來(lái)住院的經(jīng)B超、CT或ERCP檢查證實(shí)的結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期患者240例，男性130例，女110例；年齡22～74歲，平均(48.4±4.4)歲；所有病例入院前1周內(nèi)均有不同程度的急性發(fā)作史。除外病毒性、酒精性肝病、藥物因素以及其他原因所致的肝損害。

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

入院后及腹部體征消失、生命體征平穩(wěn)、出院前2 d內(nèi)檢查肝功能，包括：總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血漿清蛋白(ALB)。

1.3 治療

入院后禁食、抗感染、解痙和對(duì)癥治療，合并肝功能異?；颊吡碛枰赃€原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注等護(hù)肝治療。治療期間若病情惡化或經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳而有外科手術(shù)適應(yīng)證者，則轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 入院肝功能檢測(cè)結(jié)果

60例患者的肝功能有不同程度的異常，發(fā)生率為25.0%(60/240)。TB升高49例，27.5～167.3 μmol/L，平均(67.4±23.5) μmol/L；ALT升高57例，78～648 U/L，平均(184.2±64.7) U/L；AST升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；ALP升高54例，48～357 U/L，平均(104.2±48.7) U/L；γ-GT升高54例，130～634 U/L，平均(267.5±39.3) U/L；血漿總蛋白、清蛋白均正常，白蛋白/球蛋白比例正常。

60例肝功能異常患者血常規(guī)檢測(cè)中血象升高［白細(xì)胞增高＞10.0×109/L和（或）中性粒細(xì)胞＞70%］54例，占90.0%，明顯高于無(wú)肝損害者的74.4%(134/180)，有顯著性差異(χ2=26.61，P＜0.05 )。合并膽源性胰腺炎25例，23例（92.0%）肝功能異常，與未合并胰腺炎的15.4%(37/240)相比，有顯著性差異(χ2=93.89，P＜0.05)。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

肝損害60例進(jìn)行手術(shù)治療20例，12例呈急性炎癥改變，8例呈慢性炎癥改變，7例有不同程度粘連。病理結(jié)果：14例肝細(xì)胞疏松及脂肪變性，肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死，6例匯管區(qū)不同程度纖維化。

2.3 出院肝功能檢測(cè)結(jié)果

53例肝功能恢復(fù)正常，平均16.5 d；7例住院21～31 d，肝功能有明顯下降但未恢復(fù)正常，ALT為（54.2±14.7） U/L；AST（48.2±18.7） U/L；TB（19.4±2.5） μmol/L；γ-GT（97.5±18.3） U/L；而臨床癥狀改善，予帶藥出院。

3 討論

結(jié)石性急性膽囊炎是一種常見的臨床急腹癥，主要由于是膽結(jié)石嵌頓于膽囊管或梗阻于壺腹部，其主要病理特點(diǎn)是膽囊膽汁排除受阻，膽囊壁血運(yùn)障礙，繼發(fā)細(xì)菌感染。其對(duì)肝功能損害的途徑：一是細(xì)菌直接波及肝組織，引起肝細(xì)胞功能障礙；二是通過(guò)肝外膽管上行引起肝臟感染，產(chǎn)生的內(nèi)毒素被枯否細(xì)胞攝取后釋放腫瘤壞死因子，白介素-1，白介素-6，并產(chǎn)生一氧化氮(NO)和氧自由基，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，反映感染征象的外周血相與肝功能關(guān)系，抗感染治療對(duì)肝功能良好恢復(fù)作用，也證明感染是引起肝損害的重要原因，本文手術(shù)于所見膽囊急性炎癥，周圍毗鄰臟器亦顯急性炎癥，尤其是右葉肝臟及肝門組織明顯充血水腫，也顯示膽囊炎癥越嚴(yán)重，肝功能損害越明顯；合并膽源性胰腺炎時(shí)肝功能異常明顯，本文達(dá)92.0%，可見合并膽源性胰腺炎也是血清總淀粉酶升高的一個(gè)原因，目前認(rèn)為肝臟損傷的機(jī)制主要有細(xì)胞因子、胰酶、氧化應(yīng)激、微循環(huán)障礙、細(xì)胞凋亡和胰腺炎相關(guān)性腹腔積液，隨著胰腺炎病情加重，肝損害明顯[3]。

結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期肝功能其肝功能狀況是隨膽囊炎癥而變化，臨床觀察肝功能有其特點(diǎn)：①變化首先表現(xiàn)在轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)升高：ALT和AST迄今為止仍被認(rèn)為是肝細(xì)胞損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察發(fā)現(xiàn)在膽囊炎癥肝損害早期，ALT和AST酶活性可明顯升高，是肝功能變化的首先表現(xiàn)，稱為先鋒肝功指標(biāo)[4]；有效治療后大部分可降至正?；蚪咏?，本組出院的全部患者中在2例ALT升高，2例AST升高，但臨床癥狀改善。②ALP：該酶是膽汁淤積的經(jīng)典指標(biāo)；由于ALP升高是肝細(xì)胞在膽汁誘導(dǎo)下合成增加所致，增高需要一定的時(shí)間。③GGT：是膽道疾病最敏感的標(biāo)志，但由于該酶在體內(nèi)分布范圍廣泛，因此，該酶對(duì)肝臟疾病的特異性相對(duì)較差。④TBIL升高表示膽囊炎癥比較嚴(yán)重，炎癥波及肝外膽管引起肝外膽管炎，但一般<171 mol/L，這是因?yàn)槟懠t素不斷經(jīng)尿排泄；如果>342 mol/L，常提示存在嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)性病變，或伴有溶血、腎功能衰竭。⑤ALB降低出現(xiàn)最晚，多是膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，消化道癥狀嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良，是肝功能嚴(yán)重?fù)p害的指標(biāo)。

急性膽囊炎癥狀輕，肝功損害輕，經(jīng)適當(dāng)?shù)目垢腥局委熀?，可能很快恢?fù)正常，應(yīng)用二聯(lián)抗生素，常用頭孢二代加甲硝唑，炎癥重者可應(yīng)用頭孢三代，然而對(duì)于少數(shù)需要更長(zhǎng)時(shí)間肝功能才能恢復(fù)的患者或極少數(shù)并發(fā)肝功能衰竭者，早期可應(yīng)用保肝藥物肌苷、阿拓莫蘭、維生素C等，其他應(yīng)用水、電解質(zhì)液體療法以及解痙、鎮(zhèn)痛藥物等。本組病例中無(wú)一例血清清蛋白下降，提示單純膽囊結(jié)石不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害，但需要注意膽囊結(jié)石反復(fù)合并肝損害，肝細(xì)胞可反復(fù)變性、壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而出現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的嚴(yán)重后果，本文手術(shù)20例病理結(jié)果6例匯管區(qū)不同程度纖維化，所以膽囊結(jié)石尤其合并反復(fù)感染者應(yīng)盡早予以手術(shù)治療[5]，積極清除原發(fā)病灶，才能從根本結(jié)石性膽囊炎對(duì)肝臟長(zhǎng)期反復(fù)的損害轉(zhuǎn)氨酶升高不是手術(shù)禁忌證，原則是只要患者條件允許應(yīng)早期手術(shù)，及時(shí)盡快去除病灶是恢復(fù)肝功能最好的方法，本組絕大部分患者肝功能指標(biāo)在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)由于手術(shù)而加重肝功能損害病例。

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（收稿日期：2008-12-31）