心內(nèi)膜臨時(shí)心臟起搏在心跳驟停復(fù)蘇搶救中的臨床研究

劉成杰 劉凱東

[摘要]目的：了解心內(nèi)膜臨時(shí)心臟起搏對(duì)心跳驟停搶救時(shí)應(yīng)用的方法及療效，探索提高心跳驟停搶救的成功率。方法：通過經(jīng)左鎖骨下靜脈或右股靜脈穿刺置人電極導(dǎo)管，在起搏心電圖或電極孚管激惹室性早搏引導(dǎo)下，定位電極，緊急臨時(shí)心臟起搏，搶救心臟停搏患者，統(tǒng)計(jì)復(fù)蘇成功率。結(jié)果：試驗(yàn)組中，1例是創(chuàng)傷引起的心跳驟停、起搏成功：其余17例是隨機(jī)選取心跳驟停的患者，其中l(wèi)例起搏有效。結(jié)果該組心跳驟停的搶救心跳恢復(fù)7例；心跳復(fù)跳成功率為38.8％。研究結(jié)果顯示本方法對(duì)非室顫性心臟停搏的患者心內(nèi)膜起搏配合心肺復(fù)蘇可取得較好的效果。結(jié)論：在心跳驟停患者搶救中使用心臟起搏術(shù)對(duì)復(fù)蘇成功率并沒有明顯的提高，如何判斷采用臨時(shí)起搏器的時(shí)機(jī)和看待其意義應(yīng)該得到臨床工作者的重視。

[關(guān)鍵詞]心內(nèi)膜臨時(shí)心臟起搏器；心跳驟停；復(fù)蘇搶救；臨床研究

[中圖分類號(hào)]R605.974

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)12(b)-009-03

心臟驟停為心臟疾病引起，80％患者由于心電功能異常，20％患者為機(jī)械收縮功能喪失。心臟驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失、呼吸快而表淺迅即轉(zhuǎn)為呼吸停止：重度低血壓，大血管不能測(cè)到脈搏，心音消失。數(shù)分鐘內(nèi)，組織缺氧，導(dǎo)致生命器官損害。臨時(shí)性起搏也稱非永久性置入起搏，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間一般不超過4周。本文筆者以心內(nèi)膜臨時(shí)心臟起搏對(duì)心跳驟停搶救的應(yīng)用進(jìn)行試探性研究，歸納如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本文資料根據(jù)我院2006年4月～2009年4月收治的應(yīng)用心內(nèi)膜臨時(shí)心臟起搏搶救心跳驟?；颊?8例(實(shí)驗(yàn)組)，隨機(jī)選取52例以往非臨時(shí)心臟起搏的搶救組(對(duì)照組)，兩組70例患者，男性43例，女性27例，年齡21～89歲。心跳驟停原因，急性心肌梗死38例，急性病毒性心肌炎14例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例，電擊傷2例，藥物中毒4例，溺水4例。煤氣中毒2例，嚴(yán)重創(chuàng)傷2例。全部患者均符合下列心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①～⑥項(xiàng)：①突然意識(shí)喪失；②大動(dòng)脈(主要是頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失；③呼吸停止或呈嘆息樣呼吸；④瞳孔散大；⑤皮膚黏膜呈死灰色或發(fā)紺；⑥心音消失。心跳驟停的心電圖類型見圖1-5所示。

1.2儀器設(shè)備與材料

美敦力公司(Medtronic)生產(chǎn)的5384型體外臨時(shí)起搏器1臺(tái)，6FPACEL心臟起搏電極1根，7F深靜脈穿刺套管1套(由日本TERUMO公司生產(chǎn))Marquette Dash3000多功能心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，ZOLL雙相除顫儀1臺(tái)。心電圖、除顫器、急救藥品、無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電檄。

1.3操作方法

對(duì)照組18例患者行常規(guī)心跳驟停復(fù)蘇治療。實(shí)驗(yàn)組18例患者均采用seldingers法，采用16G或18G穿刺針穿刺經(jīng)鎖骨下靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送人血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送人擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15-20 cm或右心房后，氣囊充氣1.0～1.5 ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過i尖瓣進(jìn)入右心室。

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入有心室。導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高1.5～3.0 mV是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形ORS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。

右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏(LAD)-30°-90°，V₅-V₆的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波(圖6)。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?圖7)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1起搏標(biāo)準(zhǔn)有效起搏：連續(xù)穩(wěn)定右室起搏圖形并每搏可聞及心音、觸及動(dòng)脈搏動(dòng)30 min以上或至心臟恢復(fù)自主心跳。、尤效起搏：電一機(jī)械分離。未起搏：起搏信號(hào)后無右室起搏圖形。

1.4.2復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)①第一期復(fù)蘇有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8 kPa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。②第二期復(fù)蘇有效時(shí)，患者自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。③第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSSl3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間用t、χ²檢驗(yàn)。

2結(jié)果

見表1～2。全部患者原則上按2005 AHA心肺復(fù)蘇指南搶救。死亡原因：有效起搏死亡病例主要死于原發(fā)疾病或循環(huán)衰竭、腦細(xì)胞不可逆的損害、多器官功能衰竭等。無效起搏死亡者，主要原因是心跳停搏時(shí)間過長(zhǎng)，心肌無機(jī)械運(yùn)動(dòng)。未起搏死亡者可能是電極導(dǎo)管未到位或起搏信號(hào)后心電反應(yīng)弱無法判定。

3討論

心搏停止為心電圖上無電活動(dòng)，無臟器灌注。血壓和脈搏不能測(cè)出。臨時(shí)性起搏一般常用于急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征(阿一斯綜合征)發(fā)作或近乎暈厥者。

根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)：選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺一是在胸外按壓動(dòng)力下受胸廓運(yùn)動(dòng)影響小，易穿刺成功，其二經(jīng)該靜脈徑路送管極少進(jìn)入其他血管，易達(dá)到右心室。起搏模式先設(shè)為VVO，是因固定起搏可不受胸外按壓肌電信號(hào)的影響而抑制起搏脈沖的發(fā)放。選擇韌度偏高的普通起搏電極便于在心內(nèi)低血流或無血流狀態(tài)下的電極到位。起搏狀態(tài)下送管能及時(shí)發(fā)現(xiàn)右室起搏圖形，既節(jié)省操作時(shí)間，又可避免導(dǎo)管插入過深損傷心肌。在胸外按壓停頓的間歇期送管，利于在三尖瓣開放時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入右心室。一旦出現(xiàn)右室奪獲圖形，立即停止胸外按壓以避免心臟舒縮與胸外按壓動(dòng)力發(fā)生矛盾性運(yùn)動(dòng)。

案例中筆者從患者家屬對(duì)搶救過程的認(rèn)同及搶救結(jié)果的接受等心理上的反應(yīng)來初步分析，在“以人為本”和人文關(guān)懷這方面考慮。心臟起搏在心跳驟停搶救中使用有著非常積極的意義。經(jīng)過18例的家屬對(duì)搶救結(jié)果的反應(yīng)。心理的平靜程度較以前明顯提高，18個(gè)家庭中能平靜接受醫(yī)生解釋的就有16個(gè)，占88.8％；強(qiáng)硬要求醫(yī)生延長(zhǎng)搶救時(shí)間(超過2h)的僅2個(gè)，占11.2％。筆者對(duì)患者的解釋工作順利得多。但是以往的52例搶救過程中，不聽醫(yī)生解釋，強(qiáng)烈要求醫(yī)生延長(zhǎng)搶救時(shí)間(超過2h)的就有15例，占約28.8％。

如何界定起搏器使用的時(shí)機(jī)，應(yīng)該結(jié)合人文關(guān)懷、以人為本的理念進(jìn)行考量。有些急救手段在實(shí)際臨床應(yīng)用上是不可取的。