胰島素的臨床應(yīng)用

王武超

胰島素的適應(yīng)證

所有1型糖尿病，是胰島素的主要適應(yīng)證。不論有無急性和慢性并發(fā)癥，均需終生胰島素替代治療，不可突然終止。

2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制者，經(jīng)體力鍛煉和飲食治療效果不佳者，亦可直接加用胰島素治療。初發(fā)的2型糖尿病，特別是消瘦型，可考慮加用胰島素。

糖尿病急性代謝紊亂，包括酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等均可使用。

糖尿病患者出現(xiàn)重癥感染、創(chuàng)傷、接受手術(shù)治療、急性心肌梗死、腦血管意外等，都是胰島素治療的適應(yīng)證，應(yīng)激狀態(tài)過后，可停用并調(diào)整為原治療方案。

糖尿病患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，如增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重神經(jīng)病變、糖尿病腎病、心臟病變、嚴(yán)重的皮膚病變及肝硬化、肝炎等，都應(yīng)使用胰島素治療。

糖尿病患者，包括妊娠期糖尿病患者，妊娠和分娩時(shí)使用胰島素治療，以保證胎兒發(fā)育。

2型糖尿病患者合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病時(shí)，宜使用胰島素治療。

營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病，各種繼發(fā)性糖尿病，如胰源性糖尿病、垂體GH瘤、庫欣綜合征、類固醇糖尿病及胰島素基因突變性糖尿病等，應(yīng)使用胰島素治療。

臨床上類似糖尿病但血液中出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體或者抗谷氨酸脫羧酶抗體陽性，如遲發(fā)型自身免疫型糖尿病，使用胰島素治療。

糖尿病患者胰島素治療方案的選擇

1型糖尿病首選胰島素強(qiáng)化治療方案。強(qiáng)化治療方案是模擬胰島素生理分泌的治療方案，是最有效、最易控制血糖達(dá)標(biāo)的方案，而且也最容易進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。有>50％的患者選擇預(yù)混胰島素。但由于預(yù)混胰島素比例固定，不易進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)，因而療效降低，影響血糖達(dá)標(biāo)。1型糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行強(qiáng)化治療并堅(jiān)持；良好的血糖控制有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究組1993年發(fā)表了轟動(dòng)全球的文章(即Dcor)，這是由美國(guó)和加拿大29個(gè)醫(yī)學(xué)中心對(duì)1441例1型病人的前瞻性研究，花費(fèi)近10年時(shí)間，耗資1 億美元。其研究結(jié)果表明，通過胰島素的強(qiáng)化治療(3次/日或4次/日注射)，使血糖長(zhǎng)期維持在正常水平，能使胰島依賴型的病人視網(wǎng)膜病變、腎病變和神經(jīng)病變減少50％左右，并延緩其發(fā)展。故1型糖尿病一旦確診，意味著需終生胰島素替代治療，而且推薦采用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化治療。

2型糖尿病2型糖尿病早期胰島素分泌功能受損，是發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，改善“早期胰島素分泌”可以作為治療糖尿病的新靶點(diǎn)。2型糖尿病早期使用胰島素治療對(duì)于快速控制血糖、恢復(fù)和改善胰島β細(xì)胞功能，取得了非常好的效果。應(yīng)早期適當(dāng)應(yīng)用胰島素治療，以達(dá)到最小的代價(jià)、最小的體重增加、最少的針劑注射、最低的外周血中胰島素水平、患者最小的麻煩。2型糖尿病患者早期使用胰島素治療可保護(hù)β細(xì)胞功能的恢復(fù)、延長(zhǎng)，甚至逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞功能衰變的過程，從而改善預(yù)后?；颊呖蛇x擇口服降糖藥+胰島素的聯(lián)合治療(如BIDO方案)，少數(shù)病程短但血糖較高的中等體重的患者，在口服降糖藥效果差的情況下，改用胰島素強(qiáng)化治療一段時(shí)間，可達(dá)到完全停藥，僅靠飲食控制即可維持正常血糖。

2型糖尿病患者在出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)該考慮使用胰島素治療。

·病人在無明顯應(yīng)激情況下出現(xiàn)酮尿、持續(xù)性高血糖，同時(shí)體重在正常范圍甚至偏低，不論以前有無肥胖。

·高血糖同時(shí)伴體重持續(xù)下降。

·在飲食與口服藥物治療情況下，病人仍有脫水。

·飲食與口服降糖藥治療失敗，仍有糖尿病癥狀。

·雖然沒有糖尿病癥狀，病人的高血糖對(duì)飲食與口服降糖藥治療無反應(yīng)。

·飲食與口服降糖藥治療一段時(shí)間后，仍有嚴(yán)重的高甘油三酯。

胰島素給藥方案

胰島素生理性供給方案即3～4次/日注射(強(qiáng)化治療方案)。①速/短效胰島素三餐前注射+中/長(zhǎng)效胰島素睡前注射，4次/日。②速/短效胰島素三餐前注射，3次/日。③早餐前和晚餐前注射速/短效胰島素+午餐前口服降糖藥+睡前注射中/長(zhǎng)效胰島素，3次/日。④早餐前注射預(yù)混胰島素+晚鋟前注射速/短效胰島素+睡前注射中/長(zhǎng)效胰島素，3次/日。

1～2次/日胰島素注射(非強(qiáng)化治療方案)①BIDO治療方案：睡前注射中/長(zhǎng)效胰島素+白天口服降糖藥。包括：原有治療方案不變，晚間加用1次中長(zhǎng)效胰島素或減少口服降糖藥。晚間加用1次胰島素，如單用磺脲類藥物+胰島素(經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、療效確切，但是可能出現(xiàn)體重增加、低血糖)；雙胍類或糖苷酶抑制劑+胰島素(體重增加不明顯，可以減少胰島素抵抗，但是療效欠佳，胰島素劑量增加時(shí)易出現(xiàn)低血糖)；以上加或單獨(dú)加胰島素增敏劑；?；请孱愃幬?，其他藥物不變，每天用≥2次胰島素。②早餐前預(yù)混胰島素+晚餐前預(yù)混胰島素。⑧早餐前速/短效胰島素+晚餐前速/短效胰島素。④早餐前速/短效胰島素+睡前中/長(zhǎng)效胰島素。⑤早餐前中效胰島素+睡前中/長(zhǎng)效胰島素。

胰島素泵胰島素皮下連續(xù)注射法模擬了胰島素的生理分泌，即連續(xù)皮下注射短效胰島素以維持基礎(chǔ)胰島素水平，餐前于皮下注射大劑量胰島素以控制餐后血糖，同時(shí)可以隨時(shí)調(diào)整胰島素的劑量，達(dá)到良好控制血糖水平，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生，是糖尿病患者強(qiáng)化治療的最有效措施，可以獲得更理想的血糖控制。其適應(yīng)證包括：1型糖尿病、磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病、有嚴(yán)重不易察覺(無癥狀)的低血糖、妊娠糖尿病、對(duì)胰島素非常敏感的糖尿病(<20 u/日或0.4u/kg)、黎明現(xiàn)象嚴(yán)重、有糖尿病慢性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒)、新診斷的2型糖尿病、糖尿病需手術(shù)的患者、需要更多社會(huì)活動(dòng)者。

初始每日劑量計(jì)算：根據(jù)體重計(jì)算(尚未使用胰島素)，1日總量=體重×0.44；根據(jù)用泵前的用量計(jì)算(血糖控制尚可)，1日總量=用泵前胰島素用量×(75％～80％)。

胰島素給藥劑量

起始劑量：從小劑量開始，24小時(shí)0.25IU/kg，全天12～20IU。

1型糖尿?。好砍^目標(biāo)血糖2.8mmol/L左右需要增加1 IU速/短效胰島素。

2型糖尿?。好砍^目標(biāo)血糖1.7mmol/L左右需要增加1 IU速/短效胰島素。

每隔1～2天調(diào)整劑量。

全天24小時(shí)6次指血血糖平均值>12 mmol/L，總劑量應(yīng)增加10％；血糖平均值<6 mmol/L，總劑量宜降低10％。

注射胰島素2小時(shí)后的指血血糖<4 mmol幾者，相應(yīng)的餐前胰島素注射量也應(yīng)減少10％。

胰島素的使用方法

估算初始用量糖尿病患者在開