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    ERAS 規(guī)范化診療在老年髖部股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用研究

    2024-04-22 07:34:12徐修磊張曉銳許圣犬蔡繼人
    中國傷殘醫(yī)學 2024年1期
    關(guān)鍵詞:髖部股骨規(guī)范化

    徐修磊 張曉銳 宋 杰 許圣犬 蔡繼人

    (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院,新疆 阿拉爾 843300)

    隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變,老年髖部股骨粗隆間骨折的患病率不斷提升。 其較高的致殘率、 病死率使得老年髖部股骨粗隆間骨折成了重大社會醫(yī)療問題。 在本地區(qū)的診療活動中,傳統(tǒng)診療模式具有一定經(jīng)驗性、隨意性,且診療流程不夠完善、一些醫(yī)護人員的專業(yè)知識不夠充分,這也會影響到老年髖部股骨粗隆骨折患者最終的治療效果[1]。如何運用ERAS(加速康復(fù)外科)規(guī)范化診療,為老年股骨粗隆骨折患者的診療提供專業(yè)協(xié)助, 是當前需要解決的難題和熱點問題。 鑒于此,選取我院收治的80 例老年髖部股骨粗隆間骨折患者為對象, 探討ERAS 規(guī)范化模式在老年髖部股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用效果。 現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選取2021 年3 月—2023 年3 月我院收治的80例老年髖部股骨粗隆間骨折患者為研究對象。 觀察組男性36 例,女性24 例;年齡60~78 歲,平均年齡(65.07±5.03)歲;對照組男性31 例,女性29 例;年齡60~79 歲,平均年齡(64.13±5.89)歲。 2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

    (1)納入標準:符合《老年髖部骨折診療專家共識》中老年髖部股骨粗隆間骨折的診斷標準;行手術(shù)治療;年齡≥60 歲;患者能夠?qū)κ中g(shù)及麻醉措施有一定耐受性,并且未見嚴重心、肝、腎疾?。灰庾R清楚;知情同意。 (2)排除標準:合并嚴重的精神類疾??;患者由于骨折問題,生活無法自理,且無家屬陪同進行照顧;患者經(jīng)檢查確認為腫瘤性病理類骨折;患者在手術(shù)期間無法配合醫(yī)療診療計劃進行相應(yīng)治療。

    1.2 方法

    對照組采用常規(guī)護理。 采取發(fā)放宣傳冊、口頭教育或視頻宣教等途徑, 為患者與家屬講述股骨粗隆間骨折的知識,介紹手術(shù)流程,告知術(shù)中需注意的一些事項。 協(xié)助患者取正確的體位,安撫好患者情緒,可用手勢、眼神或語言等鼓勵患者。 積極配合麻醉醫(yī)生的操作, 做好患者的保暖工作, 適當加溫輸注液體,以免患者出現(xiàn)低體溫等問題。 術(shù)后,詢問患者身體感受,指導(dǎo)患者采取按摩、看電視與呼吸療法等轉(zhuǎn)移注意力,減輕疼痛感,若有必要,可對患者施以鎮(zhèn)痛治療。

    觀察組采用ERAS 規(guī)范化診療模式。 首先,構(gòu)建ERAS 規(guī)范化診療小組, 小組成員包括手術(shù)醫(yī)師、值班及管床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心血管醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護士。 小組定期進行ERAS 規(guī)范化診療知識、 相關(guān)護理知識的培訓,需要確保所有人員能夠掌握,并將其運用在臨床工作中。 在患者入院之后,小組成員將對患者的實際情況進行評估, 并結(jié)合病情制訂規(guī)范化的診療方案。 其次, 建立及完善科室內(nèi)綠色通道流程爭取在48 h 內(nèi)限期手術(shù), 股骨粗隆間骨折選擇閉合復(fù)位近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療。 在具體ERAS 規(guī)范化診療流程如下。 (1)入院評估:患者在急診科或者門診拍片確診入院后,予以急診常規(guī)實驗室檢查,入院當天完善胸部平片或胸部CT 平掃,24 h 內(nèi)完成下肢彩超及心臟B 超檢查。 全面評估壓瘡風險、 營養(yǎng)狀況、了解患者的疼痛程度,并記錄患者的體溫變化及電解質(zhì)水平,結(jié)合內(nèi)科的相關(guān)并發(fā)癥、精神狀態(tài)來進行相應(yīng)處理。 同時還要了解受傷前活動功能狀況,給予相應(yīng)處理,對患者的血氧情況進行評估,必要時可以結(jié)合吸氧處理。 (2)術(shù)前綜合評估:結(jié)合檢查結(jié)果進行術(shù)前麻醉方式和手術(shù)方案的調(diào)整和優(yōu)化, 對存在內(nèi)科并存病的患者,24 h 內(nèi)完成相關(guān)科室會診,如嚴重糖尿病, 或者伴有心功能不全及嚴重肺部感染的患者,以及相關(guān)手術(shù)禁忌證者,應(yīng)當考慮病情緩解之后再進行手術(shù)治療。 不限時48 h 內(nèi)手術(shù)。 (3)術(shù)前預(yù)防性處理:術(shù)前檢查排除下肢血栓,對下肢無力治療,如下肢壓力泵等來預(yù)防深靜脈血栓,同時在術(shù)前應(yīng)當加強鎮(zhèn)痛管理,并給予胃腸道動力藥物輔助,防止出現(xiàn)術(shù)后嘔吐。 鼓勵患者吹氣球進行肺功能鍛煉,預(yù)防肺不張及肺部感染。 術(shù)前進行醫(yī)療、護理知識宣教, 安撫患者情緒, 必要時可請心身科醫(yī)師介入調(diào)理。 (4)手術(shù):與麻醉師溝通盡量不首推全麻,首選周圍神經(jīng)阻滯及椎管麻醉,藥物首選羅哌卡因等。 避免應(yīng)用嗎啡類藥物,完善麻醉效果,減少麻醉手術(shù)創(chuàng)傷等刺激作用;加強圍術(shù)期體溫控制,如室溫控制、術(shù)中應(yīng)用加熱毯等,保持術(shù)中體溫監(jiān)測>36.0℃;結(jié)合手術(shù)類型來選擇手術(shù)方案, 以微創(chuàng)手術(shù)為優(yōu)先考慮,在手術(shù)中應(yīng)當控制收縮壓和平均動脈壓分別為110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和60 mmHg。 同時,要控制輸液, 防止液體過多而導(dǎo)致患者有胃腸道水腫問題。 (5)術(shù)后治療:傷口內(nèi)不留置負壓引流管,術(shù)后予以多模式鎮(zhèn)痛,及時評估疼痛程度;在壓力性損傷預(yù)防管理中, 一定要注意壓瘡, 要協(xié)助患者多翻身。術(shù)后12 h 內(nèi)常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓,予以低分子肝素鈉皮下注射1 次/d:麻醉恢復(fù)后無明顯不適可進行早期床上功能鍛煉, 術(shù)后2 d 內(nèi)予以手術(shù)部位X 線檢查,根據(jù)病情盡早下床行走,并信息化監(jiān)測功能鍛煉、行走情況,術(shù)后48 h 內(nèi)康復(fù)介入,由管床醫(yī)師術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)會診邀請,由康復(fù)科醫(yī)師介入,隨著臨床醫(yī)師進行相關(guān)查房工作的記錄, 并且針對患者的個人情況為其制訂適合的康復(fù)鍛煉計劃, 直至康復(fù)出院,交代出院注意事項及預(yù)約復(fù)查日期。

    1.3 評價指標

    (1)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后3 個月內(nèi)再入院率及死亡率:比較2 組患者壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、傷口感染、再次骨折等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后3 個月內(nèi)再入院率及死亡率。

    (2)治療基礎(chǔ)情況:比較2 組入院到術(shù)前等待時間、住院時間。

    (3)疼痛程度:術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d,采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度,0 分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6 分為中度疼痛,7~10 分為重度疼痛,評分越高表示患者疼痛越劇烈。

    (4)髖關(guān)節(jié)功能:術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月,采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分表(HHS)評估髖關(guān)節(jié)功能,滿分100 分,90 分以上為優(yōu)良,80~89 分為較好,70~79 分為尚可,<70 分為差, 評分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

    (5)日常生活自理能力:術(shù)前、術(shù)后2 周、1 個月、3 個月,采用Barthel 指數(shù)評定量表(BI)評估患者的生活自理能力,從進食、洗澡、洗漱、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、大小便控制及上下樓梯10 個維度進行評價,滿分100 分,評分越高表示患者生活自理能力越好。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2 組疼痛程度比較

    術(shù)前,2 組VAS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后1、3、5 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。

    表1 2 組VAS 評分比較(±s,分)

    表1 2 組VAS 評分比較(±s,分)

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    2.2 2 組髖關(guān)節(jié)功能比較

    術(shù)前,2 組HHS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后1 個月、6 個月,觀察組HHS 各個維度評分均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 2 組HHS 評分比較(±s,分)

    表2 2 組HHS 評分比較(±s,分)

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    2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(6/40), 低于對照組的21.67%(13/40), 差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.813,P=0.999); 觀察組術(shù)后12 個月內(nèi)再入院率為6.67%(4/40),均低于對照組的15.00%(9/40),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.296,P=0.999)。

    2.4 2 組治療基礎(chǔ)情況比較

    觀察組術(shù)前等待時間、住院時間均短于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

    表3 2 組治療基礎(chǔ)情況比較(±s,分)

    表3 2 組治療基礎(chǔ)情況比較(±s,分)

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    2.5 2 組BI 評分比較

    術(shù)前,2 組BI 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后2 周、1、3 個月,觀察組BI 評分均高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表4。

    表4 2 組BI 評分比較(±s,分)

    表4 2 組BI 評分比較(±s,分)

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    3 討論

    臨床上股骨粗隆間骨折作為骨科中比較常見的一種病癥,通常是由高處墜落、滑倒與車禍等暴力損傷所致,可引起皮下瘀血、疼痛、活動受限與腫脹等癥狀[2-3]。 盡管通過手術(shù)治療能夠抑制股骨粗隆間骨折的進展,減輕患者痛苦,但對于多數(shù)患者來說,其對股骨粗隆間骨折的認知度比較低, 加之受手術(shù)應(yīng)激與疼痛等因素的影響,使得其心理負擔加重,進而對其預(yù)后造成了影響[4-5]。 近年來,ERAS 規(guī)范化診療在骨科的治療中得到了廣泛的應(yīng)用及其發(fā)展, 規(guī)范地應(yīng)用ERAS 診療計劃能夠提升對患者的救治水平,這也是當下骨科醫(yī)護人員重點關(guān)注的問題。 在本次調(diào)研中,將致力于豐富老年髖部股骨粗隆間骨折的規(guī)范化診療措施,以及與各科室之間的快速協(xié)調(diào)合作能力, 從而認識ERAS 規(guī)范化診療對治療老年髖部股骨粗隆間骨折具有重要的科學意義, 并且為更好治療老年髖部股骨粗隆間骨折患者提供科學依據(jù)。

    隨著ERAS 規(guī)范化診療的興起, 術(shù)后大多數(shù)功能鍛煉和康復(fù)訓練能夠加快老年髖部股骨粗隆間骨折患者的康復(fù)進程,減輕患者的經(jīng)濟負擔,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,改善髖關(guān)節(jié)功能,降低早期再入院率及死亡率,提高醫(yī)療救治水平[6]。 將ERAS 規(guī)范化診療應(yīng)用于患者的治療和護理過程中, 可以使得患者的恢復(fù)情況更好, 對患者手術(shù)過程中發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)進行有效控制, 減少手術(shù)后患者發(fā)生器官功能障礙的情況,也使得患者的整體康復(fù)時間縮短[7]。

    ERAS 是基于循證醫(yī)學依據(jù)針對圍術(shù)期提供的優(yōu)化措施, 能夠減少患者在治療期間存在的生理問題和心理創(chuàng)傷,降低手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),也有助于患者機能的恢復(fù)及各項指標的好轉(zhuǎn), 有助于實現(xiàn)快速康復(fù)的目標[8]。 本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、5 d,觀察組VAS 評分均低于對照組(P<0.05);術(shù)后1、6 個月,觀察組HHS 各個維度評分均高于對照組 (P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12 個月內(nèi)再入院率均低于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)前等待時間、住院時間均短于對照組(P<0.05);術(shù)后2 周、1、3 個月,觀察組BI 評分均高于對照組(P<0.05)。 這說明運用ERAS規(guī)范化模式能夠縮短患者入院到手術(shù)治療的時間,也能夠提升救治的整體療效。 能夠有利于48 h 內(nèi)進入手術(shù)治療,這對于減少并發(fā)癥,促使患者早日康復(fù)具有重要意義。 同時,在應(yīng)用快速康復(fù)理念下,能夠針對不同階段提供護理指導(dǎo),包括對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,在循證醫(yī)學的支持下,能夠提高管理的有效性,加強對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的全面控制, 促進患者盡早康復(fù)。 構(gòu)建ERAS 規(guī)范化診療小組,進行多學科醫(yī)師協(xié)作, 提高多學科醫(yī)師的協(xié)作能力及本科室醫(yī)生的診療水平和手術(shù)能力, 并根據(jù)患者實際情況制定治療方案。 此外, 提高學科在一定范圍內(nèi)的整體影響力,嚴格規(guī)范履行ERAS 規(guī)范化診療的診療流程,在骨科內(nèi)部推廣髖部股骨粗隆間骨折手術(shù)技術(shù), 打造一個高水平的老年髖部粗隆間骨折專業(yè)治療團隊。同時加強各科室之間的快速協(xié)調(diào)合作能力, 努力提高科室內(nèi)醫(yī)生管理患者的能力及手術(shù)水平[9]。 ERAS規(guī)范化診療的落實需要多個環(huán)節(jié)一同改善, 包括麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及圍術(shù)期的護理指導(dǎo),特別是在圍術(shù)期的護理工作中, 患者的焦慮情緒會增加應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率,要耐心傾聽患者需求,給予患者情緒上的疏導(dǎo)與支持。 ERAS 規(guī)范化診療更強調(diào)術(shù)后的護理管理,要充分調(diào)動患者參與的積極性和主動性, 其作為新興的一種護理方法,能夠從環(huán)境、認知、病情、疼痛等方面入手,對患者施以針對性、專業(yè)化的護理,以減輕其心理負擔[10]。

    綜上所述, 隨著ERAS 規(guī)范化診療在國內(nèi)的廣泛傳播, 越來越多患者能夠結(jié)合快速康復(fù)理念來完成自我康復(fù)管理,并且在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下,以科學的方法加強康復(fù)效率。 在多年的臨床實踐中,該方案具有可行性跟安全性保證, 也能夠為患者節(jié)約醫(yī)療費用,得到了高度認可。 作為綜合最新的醫(yī)學理論技術(shù),不斷優(yōu)化圍術(shù)期的各項基礎(chǔ)護理,使患者在術(shù)后可以快速康復(fù)。

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