合理用藥治療類風濕關節(jié)炎

常虹

秋冬季節(jié)是關節(jié)炎患者一年中最痛的季節(jié)。某些關節(jié)炎又稱為風濕免疫疾病,它包括了一百多種疾病,我國目前關節(jié)炎患者估計有1億以上,且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關節(jié)炎有風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎(RA)、骨性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等。本文將重點解讀RA(類風濕關節(jié)炎)的用藥。

RA治療不能單用止痛藥

病例:

老林3年前患上了類風濕關節(jié)炎。他聽人說這種疾病治不好,因此也就沒到正規(guī)醫(yī)院治療過,只是痛了到藥店買點止痛藥消炎痛服。你也別說,這消炎痛還真管用,又非常便宜,服個三五天關節(jié)就不痛了。反正是治不好,不痛了就停藥。就這樣,老林隨著關節(jié)疼痛的輕重,時常吃點止痛藥奏合。今年剛入秋,老林的關節(jié)疼痛變得更甚了,而且指關節(jié)也出現(xiàn)了變形,甚至連拿筷子都出現(xiàn)了困難。他這才不得不到市醫(yī)院風濕科診治。

用藥指導:

非甾體類抗炎藥物目前仍是治療RA患者、緩解疼痛的一線藥物,特別是用于初發(fā)或輕癥病例。它們是通過抑制環(huán)氧化酶,使前腺素生成減少而起作用,最終達到消炎止痛的效果。這類藥物有“老當益壯”的阿司匹林,每日需服2～4克,如療效不理想,可酌量增加劑量,有時每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用,亦可用腸溶片以減輕對胃的刺激;有“寶刀不老”的吲哚美辛(消炎痛),患者如不能耐受阿司匹林可換用本藥,常用劑量25毫克,每天2～3次,每日100毫克以上時也易產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等不良反應;有“后起之秀”布洛芬和芬布芬,它們的作用與阿司匹林相似,療效相仿,但消化道副作用小。布洛芬每天1.2～2.4克,分3～4次服,芬布芬成人常用量一日0.6g,1次或分2次服用,一日最大量不超過1克。近年又有芬必得等緩釋制劑上市,每12小時服藥一次,就有很好的止痛作用。

但必須指出,雖然非甾體類抗炎藥是治療RA的重要藥物,早期合理、規(guī)律地使用往往能減輕關節(jié)、肌肉疼痛等癥狀,讓患者自我感覺取得了良好的療效,但這并不意味著僅僅使用非甾體類抗炎藥治療RA就足夠了。因為非甾體類抗炎藥的作用機制僅僅是通過控制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生來抑制炎癥并減輕疼痛,它并不能抑制疾病本身的發(fā)展過程。在RA的發(fā)展過程中,它不能控制關節(jié)病變的發(fā)展及其他許多關節(jié)外表現(xiàn)。如不及時輔助以其他藥物,關節(jié)病變往往可持續(xù)發(fā)展至關節(jié)融合以至功能完全喪失。疾病的發(fā)展還可以導致身體其他器官、系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆損傷。因此,對于RA患者,治療著眼點不應僅限于控制癥狀,更應積極阻止病程的發(fā)展。這就需要配伍二線藥物(改變病情藥物及細胞毒藥物)以達標本兼治的目的。

聯(lián)合用藥是上策

病例:

陳先生是一位退休教師,今年年初也被診斷為類風濕關節(jié)炎。老陳平時愛看些有關醫(yī)藥健康方面的科普雜志,對類風濕關節(jié)炎略知一二。他主動來到市醫(yī)院風濕科請李主任給制定治療方案。李主任在給老陳應用芬必得止痛的同時,又加用了“MTX(甲氨蝶呤)+沙利度胺”。等拿到藥物后一看說明書老陳大叫起來:“李主任今天是不是喝多了?這MTX是抗癌藥,主用于急性白血病的治療,尤其是急性淋巴細胞性白血病、絨毛膜上皮癌及惡性葡萄胎等效果較好。對頭頸部腫瘤、乳腺癌、舌咽癌、膀胱癌、睪丸腫瘤、肺癌及盆腔腫瘤也有一定療效;這沙利度胺就是上世紀致胎兒畸形、臭名遠揚的‘反應停,如今主要用于麻風病的治療。這怎么也和我的類風濕挨不上邊呀?”看來,李主任不費一番口舌是難以說服老陳了!

用藥指導:

治療RA的二線藥物就是指改變病情藥和細胞毒藥物,前者包括羥氯喹(抗瘧藥)、金諾芬、青霉胺(為一種含有巰基的化合物,因其能結合銅、汞、鉛等金屬,促使從尿中排出,因此,原來是治療重金屬中毒的藥物之—)、柳氮磺胺吡啶(口服吸收很少,在腸內(nèi)釋放出磺胺吡啶,通常用來治療潰瘍性結腸炎和節(jié)段性回腸炎)和雷公藤等,后者有甲氨蝶呤(MTX,抗癌藥)、環(huán)磷酰胺(抗癌藥)、沙利度胺(反應停,對麻風病的治療有獨特的療效)、環(huán)孢素(器官移植抗排移藥)和硫唑嘌呤(主要用于異體移植時抑制免疫排斥)等。盡管這些藥物在非RA的治療上多有非凡療效,但他們在RA的治療上也有舉足輕重的作用。這類藥物從使用至出現(xiàn)臨床療效所需時間較慢,故又稱為“慢作用藥”。一般認為此類藥物可影響病人的異常免疫功能,從而改變RA病情的進展,近年來國內(nèi)外都提倡早期應用此類藥物。不過這類藥物毒副作用較大,應用中應嚴密觀察。

在RA的聯(lián)合用藥中,必須以MTX作為基礎用藥,除非有特殊的禁忌證。因為到目前為止,在治療RA的二線藥物中,沒有一種藥物在療效和不良反應的綜合效益方面可以優(yōu)于MTX,包括近年上市的昂貴生物制劑,也要求與MTX聯(lián)用才能達到更佳的療效。而MTX價格低廉,每月治療費用僅需5元人民幣。在這類聯(lián)合用藥中推薦使用的配對藥物有MTX+羥氯喹、MTX+愛若華、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制劑、MTX+環(huán)孢素A。

濫用激素花錢買罪受

病例:

來自豫西邊遠農(nóng)村的類風濕關節(jié)炎患者老楊正在向市醫(yī)院風濕病科李主任訴苦:“前些年我老伴陪著我到處看病,花了很多錢,走了很多彎路?？舌l(xiāng)下醫(yī)院沒有專門的風濕科,很多大夫?qū)@個病并沒有深刻研究,多是一知半解,有的就是純粹騙錢。我曾經(jīng)去過一家小醫(yī)院,那個內(nèi)科主任說是軍醫(yī)大學畢業(yè)的,專治類風濕性關節(jié)炎,每次去了他都拿一個很復雜的手槍式的器械給我的足三里穴位這兒注射。效果倒是能‘立桿見影,反應很快,一分鐘后馬上身體很輕松,走路也不疼了,但是這種輕松的狀態(tài)只能維持12天,到了第13天就要再去打針。我一共注射了3次,花了四五千塊錢,后來我才知道他的藥水完全是激素加麻藥,不僅不能治病而且很傷肝腎?！?/p>

用藥指導:

腎上腺糖皮質(zhì)激素(以下簡稱“激素”)是治療RA的三線藥物。應當承認,激素對控制嚴重RA還是很有幫助的。常用的有強的松、強的松龍及地塞米松等。激素是目前已知的最強的抗炎藥物。盡管如此,但仍不能阻斷類風濕關節(jié)炎的病情進展和關節(jié)的破壞,而且長期應用還會產(chǎn)生明顯的副作用,如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、細菌或病毒感染、無菌性骨壞死等。這些危害并不小于類風濕關節(jié)炎本身的危害。因此,這類藥物在RA的治療中應嚴格掌握適應證并仔細觀察臨床反應。具體適應證有:①有關節(jié)外癥狀,如類風濕血管炎、心包炎、心肌炎、腎炎等;②急進型類風濕關節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀;③一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量短期應用。日前傾向于使用小劑量,即小于每日15毫克的強的松,根據(jù)病情在短期內(nèi)可酌情增減。口服激素,可采用一日劑一次于早上八九點時頓服,這樣可增強療效,減輕不良反應。另外要注意,使用激素時間較長時,要補充鈣劑和維生素D3以防止骨質(zhì)疏松;病情嚴重時,激素需大劑量使用,此時切勿遲疑,以免延誤治療時機;激素應根據(jù)病情逐步減量,切勿突然停藥,以免病情反復。

米諾環(huán)素也能抗RA?

病例:

張女士患有類風濕關節(jié)炎,是藥店里的?？?。農(nóng)諺常說,“ 一場秋雨一陣寒”,接連兩日的秋雨,裹挾著寒冷的北風,掃除盡了夏日的炎熱,一下子就步入了中秋的季節(jié)。張女士的癥狀又重了,她請黃藥師幫她再加點藥以提高療效。黃藥師想了想,在張女士原服藥物的基礎上,他建議加服米諾環(huán)素。張女士大惑不解:“米諾環(huán)素是四環(huán)素類抗生素,沒聽說過這類抗生素能治療類風濕關節(jié)炎呀!”黃藥師說:“該藥治療類風濕關節(jié)炎是有效的。這種藥是處方藥,需要醫(yī)生先處方。你不妨去醫(yī)院開處方時再請教請教風濕病專家?！睆埮恳幌胍彩恰Ｊ嗅t(yī)院風濕科李主任明確告訴她:“米諾環(huán)素治療類風濕關節(jié)炎有效”。

用藥指導:

1968年國外首先報告用四環(huán)素治療14例RA病人取得效果,但一直沒有推廣應用。后來相繼多西環(huán)素、米諾環(huán)素等新型四環(huán)素類抗生素問世,其抗風濕新用途才受到重視。1989年,美國組織6個臨床中心對219例RA病人進行臨床試驗,給病人口服米諾環(huán)素(鹽酸二甲胺四環(huán)素,美滿霉素) 100毫克,每日兩次,共服48周。結果顯示:治療24周后,米諾環(huán)素組病人臨床癥狀,包括關節(jié)腫脹和關節(jié)壓痛的改善、紅細胞沉降率的下降以及類風濕因子的轉陰率均比安慰劑組明顯,有統(tǒng)計學意義。國內(nèi)有人在常規(guī)抗風濕治療的基礎上,加用米諾環(huán)素100毫克,每日兩次,治療3～6個月,認為可以明顯地減少疾病復發(fā)。

米諾環(huán)素是四環(huán)素類抗生素中抗菌作用較強的一種,不良反應也更少。米諾環(huán)素又是高脂溶性藥物,易進入人體組織和滑膜液等體液中。同時,用于治療RA亦未見導致菌群失調(diào)、增加感染性機會,因此認為,米諾環(huán)素可望成為改善病情的抗RA藥物。

RA禁用祛風散寒中成藥

病例:

蔣女士去年被診斷為類風濕關節(jié)炎,用了一段時間的西藥,由于副作用較明顯,身體不能耐受,她就停用了西藥。蔣女士想,“類風濕關節(jié)炎”應該是與“濕”有關吧,自己年輕的時候確實經(jīng)常著涼。因為腿腳不方便,老去醫(yī)院很麻煩,所以自己開始尋找祛風散寒的中成藥。誰知吃了一段時間,病情卻越來越重了。

用藥指導:

事實上,類風濕關節(jié)炎是由免疫功能失調(diào)引起的,中醫(yī)學以整體性、動態(tài)性、平衡性為特征,在治療免疫性疾病方面具有極大的優(yōu)勢。但是治療時要針對患者具體的情況正確用藥,否則只會加重病情。而且,在疾病的不同時期,使用的藥物也是不一樣的。類風濕關節(jié)炎在臨床上分為活動期和緩解期?；顒悠诙嘁孕皩崬橹?表現(xiàn)為關節(jié)紅腫熾熱、不能屈伸、痛不可觸、身體發(fā)熱、口渴、汗出、體倦乏力、咽痛、小便黃赤、大便秘結,此時應清熱利濕解毒,常用的中成藥有四妙消痹顆粒、四妙丸、二妙丸、濕熱痹顆粒等。此時一定不能服用具有祛風散寒作用的中成藥,如追風透骨丸、疏風定痛丸、風濕骨痛膠囊、小活絡丹、風寒濕痹沖劑、風濕液等,否則只會加重病情。緩解期多為肝腎虧虛、氣血不足,表現(xiàn)為關節(jié)腫痛變形、活動時痛、痛處固定、肌肉松弛甚至萎縮、皮膚失去彈性、肌膚紫黯、或有皮下結節(jié)、腰膝酸軟無力。此時適合用溫肝腎、補氣血的藥物,如獨活寄生合劑、健步壯骨丸、益腎蠲痹丸等。需要特別注意的是,一些治療類風濕的中藥有明顯的毒副作用,如馬錢子、雷公藤、昆明山海棠等,一定要在正規(guī)中醫(yī)院中醫(yī)指導下規(guī)范使用,使用期間定期復查血象和肝腎功能。