骨折內(nèi)固定物取出困難分析及對策

周　強

[摘要] 目的 分析骨折內(nèi)固定物取出困難的原因，并探討相應(yīng)的治療對策。方法 對16例內(nèi)固定物取出困難病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果內(nèi)固定物取出困難的16例病例中包括螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。本組病例經(jīng)采取相應(yīng)的措施最終均成功取出。結(jié)論 術(shù)前的詳細充分準(zhǔn)備、術(shù)中的仔細分析判斷是順利取出骨折內(nèi)固定物的關(guān)鍵措施，不要強求以犧牲骨質(zhì)為代價的內(nèi)固定物取出。

[關(guān)鍵詞] 骨折內(nèi)固定物； 取出困難； 對策

[中圖分類號] R683 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-154-02

內(nèi)置物取出術(shù)是骨科臨床工作最常見的手術(shù)，由于近年來采用內(nèi)固定治療骨折的比例顯著增高，相應(yīng)的并發(fā)癥也在增多，如鋼板斷裂、鋼釘及髓內(nèi)針彎曲折斷、骨折成角發(fā)生畸形愈合等，導(dǎo)致內(nèi)固定取出難度增加（例如螺釘旋出困難、斷釘、鋼絲取出困難、髓內(nèi)釘拔出困難等情況）?，F(xiàn)將收治的骨折患者中發(fā)生內(nèi)置物取出困難16例病例資料做一回顧分析，并報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組2000年5月~2008年5月行內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)中發(fā)生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內(nèi)釘拔出困難2例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均擇期行內(nèi)固定取出術(shù)。取出時間術(shù)后最短8個月，最長2.5年，平均1.5年。分別采取臂叢或硬膜外麻醉。

2 結(jié)果

本組病例雖在取出內(nèi)固定物時遇到困難，最終順利取出，術(shù)后放置引流，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，傷口均一期愈合。隨訪8~16個月，骨折愈合良好，未發(fā)生骨折不愈合、骨不連現(xiàn)象，效果良好。

3 討論

骨折內(nèi)固定物取出困難，在臨床上常能遇到，看似簡單，如果術(shù)前不做好充分準(zhǔn)備，即使骨科專家級的術(shù)者也很難應(yīng)付，甚至于使原本認為的小手術(shù)變得費時費力，引發(fā)醫(yī)療糾紛[1，2]。沒有取不出的內(nèi)固定，但決不能以付出骨強度降低甚至骨折的風(fēng)險為代價。如何達到既能徹底取出內(nèi)固定物，又能維持原來的骨強度，是每一位骨科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該認真考慮的問題。

經(jīng)過本組病例分析總結(jié)，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：

（1）首先術(shù)前應(yīng)認真閱讀X線片，認真評估，充分準(zhǔn)備。初步判斷內(nèi)固定物的種類、型號和數(shù)目，如顯示有螺釘斷裂，則準(zhǔn)備相應(yīng)的器械；術(shù)前不能確定內(nèi)固定物型號，則要盡可能多配備幾種手術(shù)工具，螺釘帽槽損傷術(shù)前X線片很難發(fā)現(xiàn)，術(shù)前最好準(zhǔn)備電鉆、鋼鑿等工具，力求有備無患。（2）手術(shù)中遇到內(nèi)固定物取出困難時要冷靜分析原因，尋找最簡單、有效、安全的方法。四肢骨折應(yīng)用鋼板螺釘最為常見，因而出現(xiàn)取出困難的可能也較多[2]。螺釘旋出困難的最常見原因是：1）螺釘帽槽損傷；2）螺絲刀頭磨損；3）螺絲刀與螺釘不配套。無論內(nèi)植入材料是質(zhì)地相對較軟的鈦合金還是較硬的不銹鋼，螺絲釘帽槽損傷都是內(nèi)固定取出術(shù)中比較棘手的問題，如果沒有合適的手術(shù)工具，手術(shù)將無法繼續(xù)進行。對于單獨固定的皮質(zhì)骨螺釘滑扣，用小骨刀清除釘尾周圍一定量的骨痂，顯露釘尾后使用咬骨鉗取出。釘尾斷裂釘體存留在骨內(nèi)時可用相應(yīng)規(guī)格的環(huán)鉆套入釘尾，破壞螺釘周圍少許骨質(zhì)，將螺釘取出。術(shù)前如未準(zhǔn)備環(huán)鉆，還可以使用比螺釘直徑略粗的鉆頭，沿骨干長軸方向緊貼螺釘兩側(cè)各鉆一孔，務(wù)必使三點一線。用窄薄鋒利的骨刀鑿掉螺釘兩側(cè)的鉆孔內(nèi)多余骨質(zhì)，形成螺釘使其可以在其內(nèi)移動的骨槽，這時用持針器或尖嘴鉗夾緊釘尾，在所開槽內(nèi)來回晃動，待對側(cè)皮質(zhì)內(nèi)螺釘松動后將螺釘取出。同時應(yīng)該強調(diào)的是取螺釘時一定要保持螺絲刀的穩(wěn)定，避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均是防止擰滑和順利取出螺釘?shù)年P(guān)鍵[3]。

鋼板取出困難主要有以下原因：1）鋼板被周圍骨痂包裹；2）鋼板被纖維瘢痕纏繞包裹；3）鋼板上螺絲釘未取完。取鋼板前應(yīng)認真清理鋼板周圍的骨痂，仔細核對螺絲釘?shù)臄?shù)目，務(wù)必全部取出。鋼板無明顯骨痂包裹，螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時要注意鋼板原來沒有上螺絲釘?shù)尼斂撞课?，最易被瘢痕纏繞包裹，切斷纏繞鋼板的斑痕組織，即可取下鋼板。螺絲釘折斷是內(nèi)固定取出時較常見的情況，最常見的斷裂部位是螺釘頸部。若殘釘露出骨外，可考慮使用咬骨鉗或老虎鉗取釘。若露出部分太短或沒有露出骨面，可使用空心鉆或用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘鉆幾個小孔，然后用小圓鑿將螺釘四周骨質(zhì)去除也可，斷釘活動后可輕易取出。鋼絲取出困難的主要原因是骨痂將鋼絲嚴密包裹，致使鋼絲抽出困難，尤其骨痂較厚而鋼絲較細時，鋼絲較易斷在骨痂中難以取出，可以沿著鋼絲走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切線方向用力抽出鋼絲。如果骨痂確實較厚，鋼絲已牢固深埋其中，放棄完全取出可能是最佳選擇。為取鋼絲而鑿除大量骨質(zhì)，進而影響骨的強度得不償失。

髓內(nèi)釘拔出困難可能的原因有：1）打拔器與髓內(nèi)釘尾端不能連接或連接不牢；2）骨對髓內(nèi)釘卡壓過緊；3）鎖釘未取完。術(shù)前要了解所使用髓內(nèi)釘?shù)念愋秃蛷S家，保證打拔器與髓內(nèi)釘尾端配套。術(shù)中若遇到髓內(nèi)釘卡壓過緊的情況，在保證打拔器與髓內(nèi)釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內(nèi)釘往里敲打，然后再往外拔，反復(fù)幾次即可拔出。如髓內(nèi)釘拔出特別困難，要注意檢查鎖釘是否已全部取出。

總之，在作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，術(shù)中內(nèi)固定物要盡量取凈，但不要強求[5]。已有學(xué)者證實，金屬并不會促進細菌生長和擴散[6]。環(huán)鉆、咬骨鉗、弧形鑿等器械在內(nèi)固定取出術(shù)中具有操作簡便、安全、有效、創(chuàng)傷小、效果肯定等優(yōu)點，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備。

[參考文獻]

[1] 計小東. 內(nèi)固定物無法取出18例分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（12）：849.

[2] 祝偉東. 鋼板螺釘內(nèi)固定骨折術(shù)后取出困難的處理[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2006，14（1）：34.

[3] 胡日東，龔俊. 四肢長管骨折鋼板螺釘內(nèi)固定失敗原因8例分析[J]. 實用醫(yī)技雜志，2006，13（8）：1401.

[4] 王書軍，王春梅，曹玉靜，等. 內(nèi)固定螺釘取出器的研制及臨床應(yīng)用[J]. 中醫(yī)正骨，2002，14（12）：37.

[5] 鄒敏. 鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后取出困難的處理[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，25（2）：80-81.

[6]邱貴興，戴兙戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 232-235.

（收稿日期：2009-02-11）