鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)段骨折１８例分析

侯鵬飛

[摘要] 目的 總結(jié)報道鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)段骨折的方法及效果。方法 對18例鎖骨外側(cè)段骨折患者行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 所有患者均經(jīng)隨訪療效滿意。結(jié)論 本內(nèi)固定方法手術(shù)簡便，內(nèi)固定牢固，無需外固定，術(shù)后可早期活動肩關(guān)節(jié)對預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、早期恢復(fù)良好關(guān)節(jié)功能更為有利，尤其對治療鎖骨外側(cè)段骨折，維持肩鎖關(guān)節(jié)的微動方面有獨到之處，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨外側(cè)段； 骨折； 肩鎖關(guān)節(jié)； 鎖骨鉤鋼板

[中圖分類號] R681.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-153-02

鎖骨外側(cè)段骨折是一種相對少見的損傷，約占鎖骨骨折的12%～15%[1]，鎖骨外側(cè)端骨折是指距肩鎖關(guān)節(jié)2cm以內(nèi)的鎖骨骨折，與肩鎖關(guān)節(jié)脫位的移位方式類似，近側(cè)端骨折塊受胸鎖乳突肌的牽拉向上后移位，而遠側(cè)端骨折塊及肩峰受前臂重力作用向下移位。采用閉合復(fù)位和肩橫“8”字繃帶固定常不易成功，且有較高的延遲愈合甚至不愈合率，如果不能得到及時有效的治療，可能影響整個肩關(guān)節(jié)的功能，嚴重遺留慢性疼痛，影響正常的工作和生活質(zhì)量。我院自2003年6月以來共收治18例此類患者，均采用鎖骨鉤鋼板行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，經(jīng)隨訪均收到滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，男11例，女7例，年齡27～65歲，平均40歲；右側(cè)10例，左側(cè)8例；損傷原因：交通傷10例，直接打擊傷2例，摔傷6例；骨折類型：橫斷型9例，斜行6例，粉碎性3例；合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位4例；開放傷口2例；全部為新鮮骨折，受傷至入院時間1h～3d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 在臂叢+局部麻醉下進行，取仰臥位患側(cè)肩部墊高30°左右，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩部外側(cè)沿鎖骨走行前上緣做短弧形切口，依次切開進入，縱形切開并在骨膜下剝離以顯露骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位維持后，肩峰下置入鉤鋼板后加壓固定；術(shù)中同時探查喙鎖韌帶，對喙鎖韌帶斷裂的予以修復(fù)。有的學(xué)者認為可不予修復(fù)[2]。術(shù)后上肢懸吊帶固定，2周拆線后逐步進行功能鍛煉；4～6周拆除懸吊帶活動。

1.2.2 手術(shù)要點及注意事項 鎖骨骨折手術(shù)治療雖然是一個簡單可行的手術(shù)，但對于那些嚴重粉碎移位較大的骨折，手術(shù)仍然存有一定的難度和危險。如果手術(shù)操作不當(dāng)，可造成骨折不愈合或畸形愈合以及損傷鎖骨下神經(jīng)血管和胸膜。其手術(shù)要點如下：（1）顯露骨折端時應(yīng)掌握好操作深度，在術(shù)中盡量少剝離骨膜及鎖骨周圍軟組織，特別是鎖骨下置鋼板的對側(cè)骨膜和軟組織不剝離，因此在固定鋼板鉆孔時無法遮擋鉆孔，鉆頭深度的掌握最好用限深器，以免損傷鎖骨下血管神經(jīng)和胸膜等重要組織。測深，攻絲，擰入合適長度的螺釘固定鋼板。（2）因鎖骨彎曲度有一定的差異，再由于骨折后肌肉牽拉以及骨折塊和移位的干擾，復(fù)位后曲度亦有改變，為適應(yīng)鎖骨表面的曲度，鋼板需根據(jù)所用模板進行預(yù)彎，使鋼板與平坦鎖骨上面能貼附更好，以便達到骨折解剖復(fù)位的目的和加強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

手術(shù)平均時間60min；平均出血量100mL；患者住院10～21d，平均8.5d；切口均甲級愈合；本組病例全部獲得隨訪，時間12～18個月，平均15個月；術(shù)后X線檢查顯示，骨折均愈合良好，鎖骨骨折全部愈合，骨折愈合時間為3～6個月，平均愈合時間為56d。未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、鋼板斷裂、骨折不愈合、螺絲釘松動等并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上抬疼痛，內(nèi)固定物取出后肩關(guān)節(jié)上抬功能恢復(fù)，其余患者肩關(guān)節(jié)功能良好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為100%。

3 討論

鎖骨外側(cè)段骨折治療方法較多，傳統(tǒng)有克氏針、髓內(nèi)針、張力帶、鋼板等，但各種方法的臨床療效不盡相同[3]。如克氏針固定法，創(chuàng)傷小，手術(shù)簡易，但直接固定了肩鎖關(guān)節(jié)，影響了關(guān)節(jié)的三維活動，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動受限，易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致肩部疼痛，且常由于剪力的影響易發(fā)生骨折松動、退斷針等并發(fā)癥； 重建鋼板固定往往使肩鎖關(guān)節(jié)完全固定，影響肩鎖關(guān)節(jié)的微動及肩關(guān)節(jié)的上抬。肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰內(nèi)端與鎖骨肩峰端構(gòu)成，鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上，關(guān)節(jié)間隙由外上向內(nèi)下傾斜約50°，有20°的活動范圍，是上臂外展上舉運動的輔助關(guān)節(jié)，故維持肩鎖關(guān)節(jié)的微動對肩關(guān)節(jié)的功能有重要的意義。鎖骨鉤狀鋼板就是建立在維護肩鎖關(guān)節(jié)的微動這種理念上發(fā)展起來的，鋼板用鈦合金制造，設(shè)計完全符合鎖骨外側(cè)端和肩峰的解剖特點，肩峰后下方安置尖鉤，對肩峰影響小，通過固定鎖骨形成杠桿作用，可以將胸鎖乳突肌的牽拉力轉(zhuǎn)換為對近側(cè)端的向下壓力，從而在骨折兩端產(chǎn)生受力的平衡，在鎖骨的遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，使骨折斷端牢固，有利于鎖骨遠端骨折的愈合，又不限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動，使肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不受影響。手術(shù)本身創(chuàng)傷小，操作時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后不需外固定，可早期進行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快。

筆者同時認為在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意其兩側(cè)分型、尺寸、材質(zhì)等，手術(shù)操作時切口可以略靠后些，以便于暴露肩鎖關(guān)節(jié)，使鋼板鉤能順利置入肩峰孔內(nèi)，在肩峰下關(guān)節(jié)外安置鋼板鉤，鉤位于肩峰后下方不直接通過肩鎖關(guān)節(jié)面，容易犯的錯誤是放置偏前，這樣易出現(xiàn)疼痛等癥狀，放置時應(yīng)該盡量朝后方插入，不要進入關(guān)節(jié)[4]；另大多數(shù)患者安置鉤狀部分后均發(fā)現(xiàn)不能與鎖骨大致貼合，往往需要較大角度的塑型，并且在鎖骨S型轉(zhuǎn)折部位塑型更為不易，而鋼板鉤的位置及與鎖骨外段的穩(wěn)定貼附又是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，故而塑型亦很關(guān)鍵。在本組病例中有1例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動痛，尤以肩關(guān)節(jié)上舉時為甚，考慮原因可能為手術(shù)操作時鎖骨鉤的鉤部未放置于肩峰骨膜下，當(dāng)上舉時由于杠桿作用使鉤狀部分對肩峰的壓力增大，嵌壓肩峰與鉤狀部分間的軟組織，使其水腫從而造成疼痛，解決方法是待骨折愈合后及時拆除內(nèi)固定，且可減少再骨折的發(fā)生[5]。

總之，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折通過臨床使用其療效肯定，手術(shù)簡便，內(nèi)固定牢固，無需外固定，術(shù)后可早期活動肩關(guān)節(jié)，對預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、早期恢復(fù)良好關(guān)節(jié)功能更為有利。尤其對治療鎖骨外側(cè)段骨折，維持肩鎖關(guān)節(jié)的微動方面有獨到之處，值得推廣使用。

[參考文獻]

[1] 侯春林，王詩波，吳韜. 鎖骨外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：47.

[2] 郭永繼，范愛香. 鎖骨骨折不同內(nèi)固定方法療效分析（附128例報告）[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（8）：790-791.

[3] 李山珠，梅炯，吳衛(wèi)平，等. 不穩(wěn)定性鎖骨外側(cè)骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（6）：367-368.

[4] 劉小敏，湯敏予，肖偉平，等. 鎖骨鉤鋼板肩峰下撞擊癥4例的臨床分析[J]. 中國骨傷雜志，2005，18（5）：281.

[5] 余沛堂，俞偉，嚴建武. 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后再骨折分析[J]. 臨床骨科雜志，2004，7（2）：189-190.

（收稿日期：2009-03-10）