醫(yī)學(xué)生在心肺復(fù)蘇教學(xué)中常見問題探討

段軍倉　黃桂園　楊志家

[摘要] 心肺復(fù)蘇是臨床醫(yī)學(xué)中一項極其重要的急救技術(shù)，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個重要組成部分，為了使醫(yī)學(xué)生能夠更好地掌握心肺復(fù)蘇術(shù)，本文對近年來我科在心肺復(fù)蘇教學(xué)中學(xué)生常見的問題進行總結(jié)，同時強調(diào)了教學(xué)中應(yīng)該注意的幾個方面，目的在于改進臨床教學(xué)方法，使學(xué)生掌握正規(guī)有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)生； 心肺復(fù)蘇； 教學(xué)； 問題

[中圖分類號] G64 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-109-02

心肺復(fù)蘇是臨床醫(yī)學(xué)中一項極其重要的急救技術(shù)，現(xiàn)對近年來我科在心肺復(fù)蘇教學(xué)中學(xué)生常見的問題進行總結(jié)。

1 心肺復(fù)蘇的重要性

心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardio pulmonary resuscitation，CPR）是指當(dāng)呼吸及心跳驟停時，使用人工呼吸及胸外按壓來進行急救的一種技術(shù)。在各種緊急情況下，要達到最大的生存率，心肺復(fù)蘇扮演著很重要的角色，有研究證實，如果在4min內(nèi)進行有效的心肺復(fù)蘇，可能有50%的搶救成功率，超過6min，成功率僅4%[1]。由此可見，有效的心肺復(fù)蘇術(shù)能否在第一時間施行，與患者生存機會密切相關(guān)，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的重要臨床技能之一。

2 心肺復(fù)蘇教學(xué)中常見的問題

2.1 意識評估

學(xué)生在拍打患者面頰部或搖動患者肩部時用力過猛，容易使頭、頸、肩部損傷的患者造成二次損傷。呼喚患者時，聲音太低，如果在噪音大、情況復(fù)雜的現(xiàn)場，會將有意識的患者誤判為無意識。

2.2 求救

在心肺復(fù)蘇教學(xué)過程中，學(xué)生常因未真實置身于復(fù)蘇現(xiàn)場而無求救意識，未做到高聲呼救及撥打120求救而立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)，或因緊張向120急救中心打電話時表達不清以致120救護人員不能及時到位而降低心肺復(fù)蘇成功率。

2.3 檢查及暢通呼吸道

學(xué)生在施救時通常未將患者口鼻中的異物清除或清除不干凈無法實施有效的人工通氣；清除異物的手法不正確，使異物推向口腔深處，加重了氣道梗阻；在整個CPR過程中，僅僅在第一次開放氣道（仰頭舉頦法）時察看口、鼻腔中有無異物；取仰頭舉頦法打開氣道時，常常出現(xiàn)右手食、中指位置靠下，頂壓住患者頸部、頦下軟組織，壓迫呼吸道，影響人工通氣；將患者的頭頸部過度后伸，反而造成氣道閉塞。

在進行心肺復(fù)蘇時，學(xué)生常因片面追求完全氣道梗阻與不完全氣道梗阻的鑒別診斷而延誤了搶救時間。2005美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（以下簡稱為2005年指南）簡化了判斷和搶救氣道異物的步驟，即只需根據(jù)呼吸困難、發(fā)紺、無法說話等表現(xiàn)識別氣道梗阻，并發(fā)問“你窒息了嗎?”，若無反應(yīng)，則立即施救[2]。

2.4 人工呼吸

學(xué)生在進行人工呼吸時，有時未將患者口唇四周完全包嚴(yán)實，或沒有用食、中指捏緊患者雙側(cè)鼻翼下端，患者胸廓或上腹部無上下起伏致使人工呼吸無效；人工吹氣時間過長或過短；吹氣完畢，沒有立即松開緊捏患者鼻翼的食、中指，導(dǎo)致患者呼氣不完全；兩次人工吹氣之間的時間間隔過長或過短；因人工吹氣無效反復(fù)多次開放氣道和人工吹氣而未能及時進行胸外按壓。另外，在心肺復(fù)蘇過程中，學(xué)生常認(rèn)為對嘆氣樣呼吸者無需給予人工呼吸，2005年指南強調(diào)，成人心搏驟停后1min可表現(xiàn)為嘆氣樣呼吸 ，應(yīng)該按無呼吸處理，需立即實施人工呼吸[2]。

2.5 胸外按壓

學(xué)生在進行胸外按壓時經(jīng)常按壓定位不準(zhǔn)確，如向下偏移容易致使胸骨劍突折斷，導(dǎo)致肝臟破裂，向兩側(cè)錯位易致肋骨或肋軟骨骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸或血氣胸；胸外按壓時手法不正確，胸外按壓幅度太淺，按壓時學(xué)生肘部彎曲，因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達不到標(biāo)準(zhǔn)（4～5cm）；松弛時間不足，胸廓不能復(fù)原，回心血量少，則達不到恢復(fù)循環(huán)供血的目的；復(fù)蘇過程中因其他環(huán)節(jié)如判斷呼吸、人工吹氣和判斷脈搏等耗時過長，導(dǎo)致中斷胸外按壓的時間過長[3，4]。

3 心肺復(fù)蘇教學(xué)中應(yīng)該注意的幾個方面

在教學(xué)過程中，對意識評估應(yīng)強調(diào)要“輕拍重喚”，施救者面部與患者面部距離不能太遠，以免捕捉不到患者面部的細(xì)微反應(yīng)或聽不到氣弱無力者的聲音，致使有意識者被判斷為無意識而進入下一流程，在實際的臨床心肺復(fù)蘇工作中更應(yīng)加以避免。

必須使學(xué)生認(rèn)識到在進行心肺復(fù)蘇前通過呼救或撥打急救電話求救的必要性，以便120救護人員及時到達，盡早啟動急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS），以免使“生存鏈（Chain of Survival）”即早期通路、早期心肺復(fù)蘇、早期心臟除顫和早期高級生命支持四個環(huán)節(jié)終止在第一個環(huán)節(jié)上[5]。

在檢查呼吸道方面，2005年指南特別強調(diào)：必須在每一次開放氣道時，均需查看口、鼻腔中有無異物且及時給予清除[2]。暢通呼吸道最常用仰頭舉頦法，其正確手法是：將食、中指置于患者下頜骨或下頜角處，使下頜角和耳垂連線與地面的夾角不超過90°為宜；對頸椎損傷或疑似損傷患者正確的手法為托頜法，以免使其頭部后仰，增加了加重頸椎損傷的危險性。

在進行人工呼吸時，2005年指南已不再推薦深吸氣，正常（平靜）吸氣即可，正確的吹氣時間間隔應(yīng)為5～6s，并強調(diào)如果第1次人工吹氣未能使患者胸廓起伏，再次使用仰頭舉頦法開放氣道，給予第2次人工吹氣，無論患者胸廓起伏與否，不建議嘗試兩次以上人工通氣，應(yīng)立即進行胸外按壓[2]。

胸外按壓是心肺復(fù)蘇中學(xué)生所犯錯誤最多的環(huán)節(jié)，在教學(xué)過程中應(yīng)特別注意。胸外按壓正確的位置應(yīng)為胸骨中、下1/3交界處的正中線上或劍突上2.5～5cm處；方法是掌根部接觸胸壁，手掌與手指向上翹起，離開胸壁；每次按壓結(jié)束，應(yīng)松弛至胸廓完全復(fù)原，以保證足夠的回心血量少，有利于達到恢復(fù)循環(huán)供血的目的，但松弛時掌根不應(yīng)脫離胸壁，防止移位。2005年指南指出，除非建立人工氣道或除顫，中斷心臟按壓的時間不得超過10s，檢查脈搏和人工吹氣也應(yīng)在10s內(nèi)完成，過多中斷按壓會致使冠脈和腦血流中斷，復(fù)蘇成功率明顯降低。兩人以上在場時，應(yīng)相互替換以免因體力下降致心肺復(fù)蘇質(zhì)量下降，每2分鐘或每5個周期CPR（即5個30次按壓和兩次人工呼吸）后再更換按壓者而且應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換[2]。

心肺復(fù)蘇術(shù)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個專題內(nèi)容，它不僅是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能之一，甚至在公眾健康教育教學(xué)中都是值得強調(diào)的內(nèi)容，具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用價值。在臨床教學(xué)中要不斷地發(fā)現(xiàn)問題進行總結(jié)，及時改進教學(xué)方法，使學(xué)生掌握正規(guī)有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。

[參考文獻]

[1] 劉桂花. 2231例危急癥搶救與影響因素分析[J]. 急診醫(yī)學(xué)，1997，6（2）：69.

[2] 李春盛，揚鐵成，譯. 2005美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（3）：278-280.

[3] 茅志成. 醫(yī)療救護員[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：149， 273，279.

[4] 王一鏜. 急診醫(yī)學(xué)[M]. 北京：學(xué)苑出版社，2007：137-138.

[5] 鄭進. 成人現(xiàn)場心肺復(fù)蘇教學(xué)中學(xué)員常見錯誤及危害[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28（7）：654-656.

（收稿日期：2009-02-18）