品管圈用于產(chǎn)房護理質(zhì)量持續(xù)改進的效果評價

馬春遠

[摘要] 目的 應(yīng)用品管圈在產(chǎn)房中實施持續(xù)的護理質(zhì)量改進，提高產(chǎn)房內(nèi)的護理工作質(zhì)量。方法 在品管圈活動前先對產(chǎn)房中存在的護理缺陷進行調(diào)查分類，根據(jù)分類分別成立了以提高患者滿意度、降低新生兒重度窒息發(fā)生率、降低會陰傷口感染發(fā)生率、降低順產(chǎn)后出血率為目標的四個品管圈，應(yīng)用品管圈的活動對產(chǎn)房的護理工作進行持續(xù)的質(zhì)量改進。結(jié)果 從2004年開始開展品管圈活動后，患者對護士服務(wù)的綜合滿意度由開展品管圈活動前的89%提高到98%，衡量產(chǎn)科質(zhì)量的各項指標如新生兒重度窒息發(fā)生率從1.29%降至0.58%，會陰傷口感染發(fā)生率由1.62%降至0.49%，陰道產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率由1.10%降至0.69%，各項指標有逐年降低的趨勢，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組間對比差異有顯著性（P＜0.05），產(chǎn)房護理工作質(zhì)量得到了持續(xù)的改進和提高。結(jié)論 應(yīng)用品管圈對產(chǎn)房的護理質(zhì)量進行持續(xù)改進，有效地提高了產(chǎn)房的護理工作質(zhì)量和患者對助產(chǎn)士服務(wù)的滿意度，提高了產(chǎn)房助產(chǎn)士的護理管理的參與意識和工作積極性。品管圈活動是提高護理質(zhì)量管理的一種有效手段。

[關(guān)鍵詞] 品管圈； 產(chǎn)房護理質(zhì)量； 持續(xù)改進； 效果評價

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-88-03

The Application and Effect of Quality Control Circle Program in Making Continuous Improvement of the Nursing Quality in the Delivery Room

MA Chunyuan

Department of Obstetrics，Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital，the Sixth Affiliated Medical Center of Jinan University，Guangdong529031

[Abstract] ObjectiveTo make continuous improvement of the nursing quality by carrying out the quality control circle program in the delivery room. Methods4 quality control circles including lifting the rate of Patient Satisfaction and reducing the incidences of complications of neonates severe asphyxia ，wound infections of perineum and viginal delivery hemorrhage were set up according to the nursing defect in the delivery room. Continuous improvement of the nursing quality was made by carrying out the quality control circle program in the delivery room. ResultsThe rate of patient satisfaction was lifted to 89% from 98% after carrying out the quality control circle program in 2004. The incidences of complications were reduced year by year. Continuous improvement of the nursing quality in the delivery room was achieved. ConclusionQuality control circle program achieved favorable progress on the nursing quality and patient satisfaction in the delivery room，and it is an effective measure to improve the nursing quality management.

[Key Words]Quality control circle； Nursing quality management； Continuous improvement； Effect

隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及健康觀念的更新，服務(wù)對象的需求在不斷地變化。護理質(zhì)量管理在提高醫(yī)療水平、促進患者康復(fù)、滿足患者需求中起著重要的作用。產(chǎn)房護理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到母嬰兩條生命的安全，因此，人們對產(chǎn)房護理質(zhì)量安全的期望值更高。加強產(chǎn)房質(zhì)量管理，持續(xù)改進產(chǎn)房護理工作質(zhì)量，確保母嬰平安，是產(chǎn)房護理管理工作的核心。2004年12月~ 2008年6月間我科應(yīng)用品管圈對產(chǎn)房護理質(zhì)量進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究背景

1.1.1 科室現(xiàn)狀 我院是中醫(yī)院，1997年10月開設(shè)產(chǎn)科，開科時產(chǎn)房內(nèi)只有1名工作12年的助產(chǎn)士和1名工作7年的助產(chǎn)士，其他3人則剛從助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)去外院學(xué)習(xí)進修了2個月。到2004年，科室成立只有7年的歷史。因此，科室成立時間短，助產(chǎn)士的技術(shù)水平急需進一步的提高。

1.1.2 主要存在的問題 （1）患者少，信任度差，投訴多，患者滿意度低。（2）護理技術(shù)水平偏低：新生兒重度窒息發(fā)生率、會陰傷口感染率、陰道產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。

1.1.3 持續(xù)質(zhì)量改進的必要性 醫(yī)療衛(wèi)生立法日臻完善，患者的法律觀念和自我利益保護意識不斷增強。只有進行持續(xù)質(zhì)量改進，才能提高產(chǎn)房護理質(zhì)量，減少或杜絕護理糾紛和事故的發(fā)生。

1.1.4 研究時間 2004年12月～2008年6月間對入住我院的孕產(chǎn)婦進行追蹤統(tǒng)計，并與活動前2001年1月～2004年11月的統(tǒng)計資料對照分析。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 具體做法是：①首先組織助產(chǎn)士學(xué)習(xí)品管圈的特點、活動原則、活動方法，使助產(chǎn)士對使用品管圈進行質(zhì)量管理有充分的了解。②組織品管圈：根據(jù)存在的不同問題，在大家自愿的前提下組成不同的品管圈活動小組，圈長由小組自己選定。③選定主題：共同商量選擇本次質(zhì)量改進的主要問題。④分析現(xiàn)狀：對選定的主題進行充分的分析，找出質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因。⑤制定活動目標：制定本次活動要達到的目標，制定目標值。⑥制定對策：制定達到目標值的具體對策和方式、方法。⑦實施對策：品管圈的成員要按照制定的方法和措施去落實此項工作。⑧討論成果：活動結(jié)束要進行討論，以肯定成果，分析不足。⑨制定標準：將討論的結(jié)果、成功的經(jīng)驗納入標準化管理內(nèi)容，以鞏固成果。⑩每2周品管圈活動小組討論一次，圈長應(yīng)發(fā)揮全體圈員的作用，要注意啟發(fā)圈員發(fā)言，尊重不同意見，發(fā)揮大家的聰明才智[1-2]，激發(fā)護士不斷創(chuàng)新。

1.2.2 成立4個品管圈活動小組

1.2.2.1 提高患者的滿意度組 首先，每半個月向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，收集患者不滿意的原因，收集的意見歸納為：（1）助產(chǎn)士的服務(wù)態(tài)度不好，對各產(chǎn)程中患者提出的問題解釋不夠耐心。（2）關(guān)心、同情、鼓勵性的語言使用不夠，未滿足患者的生活所需。（3）未指導(dǎo)和幫助患者使用緩解疼痛的措施。針對這些問題，經(jīng)品管圈活動小組討論后，制定的改進措施為：1）由科室組織全體助產(chǎn)士學(xué)習(xí)醫(yī)院下發(fā)的《醫(yī)院服務(wù)禮儀言行規(guī)范》，并將其用于實際工作中。2）進行換位思考：假如我是一名孕產(chǎn)婦，我希望得到怎樣的幫助和關(guān)懷？將我想要得到的服務(wù)給予我們的服務(wù)對象，之后大家能積極為患者擦汗、喂水、喂飯、協(xié)助入廁等，耐心講解各產(chǎn)程的特點，當患者信心不足時及時給予鼓勵，舒緩她們緊張恐懼的心理。3）大家一起學(xué)習(xí)產(chǎn)程中緩解疼痛的方法，如深呼吸法、腹部按摩法等，教會患者或幫助患者使用，以緩解產(chǎn)程中的疼痛。在這組品管圈中，每半個月活動一次，以滿意度調(diào)查表的結(jié)果為依據(jù)進行討論，肯定成果，分析不足。將成功的經(jīng)驗納入標準化管理內(nèi)容，以鞏固成果，對新的意見進行收集、整理、討論、研究改進措施，并實施這些措施，從而不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2.2 降低新生兒重度窒息發(fā)生率 新生兒重度窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。因此，防止新生兒重度窒息的發(fā)生有著極其重要的臨床意義。根據(jù)我科新生兒重度窒息發(fā)生率較高的狀況，品管圈活動小組開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)新生兒重度窒息發(fā)生率較高的原因是：（1）產(chǎn)房助產(chǎn)士的產(chǎn)程觀察不仔細，有胎兒宮內(nèi)窘迫時未及時報告和處理。（2）產(chǎn)前健康教育未實際落實。（3）產(chǎn)房物品準備不充分。（4）接生技術(shù)不規(guī)范。（5）新生兒窒息搶救技術(shù)不熟練。針對以上原因，經(jīng)討論后制定的改進措施是：1）對助產(chǎn)士進行理論知識培訓(xùn)：組織助產(chǎn)士學(xué)習(xí)圍產(chǎn)期基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，要求大家熟練掌握各產(chǎn)程的監(jiān)護及處理技術(shù)，并對所有助產(chǎn)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能進行考核，提高助產(chǎn)人員觀察和判斷能力，對孕婦存在的窒息高危因素能做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。2）加強健康教育：對產(chǎn)程最大時限、產(chǎn)程進展特點及如何配合；進食、適當活動和及時排尿的意義；目前減輕疼痛的方法；早屏氣用力，精神過度緊張的不良后果；陪護家屬如何更好地發(fā)揮作用等知識進行健康教育，以取得孕婦的配合。3）加強物品及人員的準備：針對每一個即將出生的新生兒，要求助產(chǎn)人員在產(chǎn)婦分娩前預(yù)熱新生兒輻射臺，鋪好干毛巾，接好復(fù)蘇氣囊并準備好搶救必備藥品。同時，助產(chǎn)過程中使用的所有用物要有固定擺放位置和順序。孕婦分娩時必須有兩名以上助產(chǎn)人員在場，有高危因素的孕婦及胎兒必須有新生兒科醫(yī)師到場。4）規(guī)范操作規(guī)程：①規(guī)范“兩擠一吸”操作手法。②規(guī)范新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，強調(diào)初步復(fù)蘇必須在20s內(nèi)完成。③規(guī)范吸痰的操作規(guī)程。④規(guī)范觸覺刺激的操作規(guī)程。該組除常規(guī)的活動外，每半年進行一次圍生期基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能及新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的訓(xùn)練，每發(fā)生1例重度窒息就進行一次討論，肯定成果，分析不足。及時找出存在的缺陷，研究改進措施，并加以實施，避免類似的問題再次發(fā)生，從而達到持續(xù)的質(zhì)量改進。

1.2.2.3 降低會陰傷口感染發(fā)生組 會陰側(cè)切術(shù)是助產(chǎn)士為了使產(chǎn)婦分娩時胎兒順利娩出，防止陰道下段不規(guī)則嚴重撕裂，避免產(chǎn)后會陰、陰道松弛所做的一項常規(guī)手術(shù)。如處理不當可并發(fā)感染，延長切口愈合時間，增加產(chǎn)婦產(chǎn)褥期痛苦。根據(jù)會陰傷口感染發(fā)生率在1.62%的情況下，品管圈活動小組開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高的原因有以下幾項：（1）分娩過程中產(chǎn)婦排便于手術(shù)臺上，造成污染。（2）側(cè)切口縫合不規(guī)范，留有死腔。（3）產(chǎn)婦患有陰道炎。（4）產(chǎn)后不注意切口的清潔及產(chǎn)婦體位對切口的污染。（5）縫線吸收不良，形成線頭瘡。經(jīng)品管圈活動小組討論后，為降低會陰傷口感染發(fā)生率，采取的措施是：1）初產(chǎn)婦宮口擴張< 4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張< 2cm，無灌腸禁忌證時行溫肥皂水灌腸，以清除糞便。同時，在接生時用治療巾遮蓋肛門處以避免污染。2）將縫合用的一般醫(yī)用羊腸線更換為吸收較好的快薇喬。3）側(cè)切口縫合要按照解剖關(guān)系逐層準確縫合，不留死腔，以恢復(fù)其解剖上的完整性及生理上的功能。4）每日用0.5%碘伏棉球擦洗會陰兩次，擦洗后上滅滴靈紗條，并用微波照射會陰傷口20min，使用消毒衛(wèi)生墊，并勤換，取健側(cè)臥位，以防惡露流出污染切口，保持切口清潔干燥。5）積極治療陰道炎。6）加強心理護理，解除緊張情緒，鼓勵產(chǎn)婦及早下床活動，以促進血液循環(huán)，促進傷口愈合。7）密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)切口部位出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、伴壓痛，立即報告醫(yī)生，可酌情使用抗生素。以上措施是品管圈活動小組在多次活動后不斷改進并總結(jié)出來的，現(xiàn)已納入標準化管理內(nèi)容。

1.2.2.4 預(yù)防產(chǎn)后出血組 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一，是目前孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。若不有效的預(yù)防，往往大量出血會引起失血性休克、急性腎功能衰竭等。2004年以前科室陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率在1.10%左右，品管圈活動小組經(jīng)過現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率較高的原因是：（1）產(chǎn)前對孕婦所存在的產(chǎn)后出血的高危因素未進行全面的評估，因此預(yù)防產(chǎn)后出血的措施不到位。（2）產(chǎn)時對三產(chǎn)程的觀察處理不規(guī)范。（3）產(chǎn)后出血觀察處理措施不規(guī)范。經(jīng)討論后為有效預(yù)防產(chǎn)后出血，采取的措施是：1）產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士應(yīng)詳細詢問病史及檢查產(chǎn)檢記錄，對孕婦所存在的產(chǎn)后出血的高危因素進行全面的評估，對有產(chǎn)后出血史、剖宮產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、死胎、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、重度貧血、肝功能異常者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行必要的檢查和治療，及時糾正并發(fā)癥，必要時做好配血備血的準備，以預(yù)防產(chǎn)后出血。2）分娩期：第一產(chǎn)程，做好心理護理，消除產(chǎn)婦的緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，防止胎兒過快娩出，接產(chǎn)操作要規(guī)范，避免軟產(chǎn)道損傷。當胎肩娩出時肌肉注射縮宮素10U，以增強子宮收縮，減少出血。對存在高危因素者，宮口開全常規(guī)建立靜脈留置針通路。第三產(chǎn)程，準確收集并測量產(chǎn)后出血量，胎盤娩出后仔細檢查胎盤和胎膜是否完整，如有軟產(chǎn)道裂傷和血腫應(yīng)及時進行縫合止血。3）規(guī)范產(chǎn)后護理：①產(chǎn)后2h內(nèi)嚴密觀察子宮復(fù)舊及陰道出血情況，按摩子宮3～4次以促進宮縮。②失血較多應(yīng)及早補充血容量。③鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后及時排尿，避免膀胱充盈影響產(chǎn)后子宮收縮。④教會產(chǎn)婦自己按摩子宮的方法，鼓勵產(chǎn)婦回病房后自己按摩子宮每小時一次，每次5~10min，以促進宮縮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將活動前2001年1月～2004年11月的統(tǒng)計資料設(shè)為對照組，與活動后2004年12月～2008年6月間實驗組的統(tǒng)計資料進行x²檢驗，以檢驗兩者之間的顯著性差異。

2 結(jié)果

開展品管圈活動前后患者滿意度、新生兒重度窒息發(fā)生率、會陰傷口感染發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率對比情況見表1。

由表1可見，數(shù)據(jù)顯示品管圈活動后的護理質(zhì)量明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組間有明顯差異（P＜0.05）。

3 討論

3.1 在產(chǎn)房開展品管圈活動，提高了助產(chǎn)士的工作積極性

品管圈簡稱QCC，品管圈活動是由日本品管權(quán)威石川馨博士發(fā)起的，是同一個工作現(xiàn)場或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動所組成的小組。該活動可把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，經(jīng)營管理目標很容易達成。品管圈活動的特點是被授予一定權(quán)利的一個小組，每人都有參與決策和解決問題的機會，其優(yōu)點是有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，以便達到提高護理質(zhì)量的目的[3]。品管圈活動強調(diào)的是讓員工自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[4]。從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感，從而提高工作質(zhì)量[5]?；顒忧?，產(chǎn)房助產(chǎn)士在工作行為上表現(xiàn)只是應(yīng)付，工作目標只是為了完成任務(wù)，工作的積極性不高。推動品管圈活動后，產(chǎn)房助產(chǎn)士對存在的工作缺陷進行原因分析，自己制定改進措施并落實這些措施，使她們有被尊重、被認可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作的熱情，積極主動地做好自己的工作，使責(zé)任心和敬業(yè)精神更為增強。

3.2 品管圈活動增強了團隊合作意識

通過定期的討論，提高了大家的組織和溝通能力，提高了分析問題和解決問題的能力，增強了科室的凝聚力，使產(chǎn)房的護理質(zhì)量在持續(xù)的改進中得到不斷提高，同時，也使每一位員工相互之間更加了解，工作協(xié)調(diào)性和配合能力加強，每一次活動的總結(jié)都使大家的集體榮譽感增強。

3.3 品管圈活動有助于提高助產(chǎn)士的“三基”水平，使產(chǎn)房的護理質(zhì)量得到持續(xù)改進

開展品管圈活動前，大多數(shù)助產(chǎn)士操作不規(guī)范，對基礎(chǔ)理論、護理常規(guī)、規(guī)章制度不認真學(xué)習(xí)。開展“品管圈”活動后，為了使護理質(zhì)量達到預(yù)期目標，護士自覺學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、護理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范，對照護理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范在科室進行自查自糾，明確自己工作中的薄弱環(huán)節(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題按照質(zhì)量標準進行改進[6]。開展品管圈活動后，患者對護士服務(wù)的綜合滿意度由開展品管圈活動前的89%提高到98%，衡量產(chǎn)科質(zhì)量的各項指標如新生兒重度窒息發(fā)生率從1.29%降至0.58%，會陰傷口感染發(fā)生率由1.62%降至0.49%，陰道產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率由1.10%降至0.69%，各項指標有逐年降低的趨勢，統(tǒng)計檢驗兩組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)房護理工作質(zhì)量得到了持續(xù)的改進和提高。因此，品管圈活動是產(chǎn)房護理質(zhì)量管理活動中的重要手段之一，值得推廣[7-9]。

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（收稿日期：2008-12-17）