４９例老年急性腸梗阻臨床和手術(shù)治療效果分析

高二瞻

[摘要] 目的 探討老年急性腸梗阻的臨床原因和手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析我院2003年5月～2008年5月老年性腸梗阻患者49例的臨床資料，分析其發(fā)病原因及手術(shù)治療效果。結(jié)果 老年腸梗阻的常見病因依次為腸道腫瘤（48.9％），腸粘連（30.6％），嵌頓性疝（8.1％），腸扭轉(zhuǎn)（8.1％），血運(yùn)障礙（4.3％）。49例患者41例進(jìn)行手術(shù)治療，死亡9例（病死率18.3％），均為手術(shù)組患者。結(jié)論 重視對高齡老年人腫瘤性急性腸梗阻的認(rèn)識(shí)，合理選擇手術(shù)術(shù)式，做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備是減少老年性腸梗阻并發(fā)癥、提高療效、降低死亡率的重要措施。

[關(guān)鍵詞] 急性腸梗阻；老年；腫瘤

[中圖分類號] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號] 1673-9701（2009）12-152-02

老年急性腸梗阻是目前普外科常見病、多發(fā)病，具有病因復(fù)雜、病情多變、發(fā)展迅速等諸多特點(diǎn)，病情難以估計(jì)，易導(dǎo)致誤診誤治。正確處理腸梗阻疾病，可以減少患者的痛苦和某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治愈率。本院于2003年5月～2008年5月共收治老年性腸梗阻49例，現(xiàn)就其臨床原因和治療體會(huì)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

選擇我院2003年5月～2008年5月老年腸梗阻49例，其中男34例，女15例。年齡61～85歲。動(dòng)力性腸梗阻l6例，機(jī)械性腸梗阻33例（粘連性腸梗阻15例）；完全性腸梗阻21例，不完全性腸梗阻28例。

1.2臨床表現(xiàn)

本組病例均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣等癥狀。有明顯嘔吐者以高位梗阻多見，低位梗阻以腹脹癥狀明顯。腫瘤性梗阻常有長期腹脹及隱痛癥狀。伴發(fā)熱者7例。本組病例X線腹透均有液氣平面，其中腸鳴音減弱或消失29例，腹膜炎體征6例。對于病因診斷并不容易，特別是病程較長的腫瘤性梗阻患者常需經(jīng)剖腹探查或經(jīng)腸鏡、腸道造影等檢查才能明確診斷。

1.3治療方法

本組患者腫瘤性腸梗阻24例，粘連性15例，嵌頓性疝4例，腸套疊或扭轉(zhuǎn)4例，血運(yùn)障礙2例。49例中有41例行手術(shù)治療。24例腫瘤性腸梗阻中有21例手術(shù)，其中行一期根治性切除吻合17例（2例加近端結(jié)腸預(yù)防性造口），行Hartmanm術(shù)式1例，Miles術(shù)1例，行姑息性腸段切除、吻合2例。15例腸粘連引起的急性腸梗阻行粘連松解和（或）腸段切除吻合11例。4例嵌頓性疝行疝內(nèi)容物還納、疝囊高位結(jié)扎+修補(bǔ)和（或）部分小腸切除吻合。3例腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)和2例血運(yùn)障礙性腸梗阻均行腸段切除吻合。非手術(shù)治療8例，其中2例嵌頓疝用手法回納成功，其余6例，均采用禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，抗感染及營養(yǎng)支持等治療。

2結(jié)果

本組49例患者中死亡9例（病死率18.3％），均為手術(shù)組患者。死亡原因：癌腫廣泛轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)2例，重度肺部感染引起呼吸功能衰竭2例，中毒性休克1例，術(shù)后腸瘺1例，術(shù)后并發(fā)肺栓塞1例，因糖尿病并發(fā)重度感染1例，術(shù)

前急診鋇劑灌腸造影后并發(fā)多臟器功能衰竭1例。

3討論

老年人結(jié)直腸癌腸梗阻是一個(gè)慢性病例過程，尤其是高齡老年人的生理特點(diǎn)決定其癥狀輕、體征不典型，故早期診斷困難；雖有大便習(xí)慣改變、反復(fù)不完全梗阻的病史，但往往被認(rèn)為是老年人習(xí)慣性便秘或消化不良，未引起足夠的重視，也未能進(jìn)一步行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇餐檢查，導(dǎo)致延誤診斷，病情發(fā)展至晚期導(dǎo)致急性腸梗阻時(shí)大多數(shù)已很嚴(yán)重，加之高齡老年人體質(zhì)差，同時(shí)常有伴發(fā)病存在，因而增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。

3.1老年急性腸梗阻的臨床特點(diǎn)

老年患者因免疫力差，腸梗阻時(shí)缺乏典型的癥狀和體征，加之不少老年患者平時(shí)就有習(xí)慣性便秘，往往忽略排氣排便障礙這一重要癥狀而延誤就醫(yī)，使老年腸梗阻進(jìn)展往往很迅速，尤其是結(jié)腸梗阻屬閉袢性梗阻，故易導(dǎo)致腸絞窄、壞死、穿孔，因此要重視絞窄性腸梗阻的及時(shí)診斷。絞窄性腸梗阻除有單純性腸梗阻的一般臨床特點(diǎn)如腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便外，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕：①發(fā)病急劇，腹痛由陣發(fā)性腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，并不斷加劇；或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛；有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。②嘔吐物或肛門排出物為血性；或腹腔穿刺抽出血性液體。③發(fā)熱，有明顯腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。④脈率增快與全身情況不符。⑤脫水明顯，有發(fā)生低血容量休克傾向。⑥有不對稱性腹脹或腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸袢）；⑦出現(xiàn)固定位置的壓痛、反跳痛和肌緊張；腸鳴音減弱或消失。⑧經(jīng)積極的非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)。⑨腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液[4]。

3.2老年急性腸梗阻的病因

本組統(tǒng)計(jì)表明，老年腸梗阻的常見病因依次為腸道腫瘤 （48.9％），腸粘連（30.6％），嵌頓性疝（8.1％），腸扭轉(zhuǎn)（8.1％），血運(yùn)障礙（4.3％）。我們發(fā)現(xiàn)老年患者大腸梗阻主要原因是腫瘤，這與近期文獻(xiàn)報(bào)道相近[5]，對老年腸梗阻患者無手術(shù)史者應(yīng)高度警惕腹腔惡性腫瘤。

3.3老年急性腸梗阻的治療

鑒于老年患者合并癥多、機(jī)體器官功能較弱等特點(diǎn)，應(yīng)全面了解患者重要臟器的功能。對于單純性粘連性（特別是不完全性）腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻、腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等情況者應(yīng)進(jìn)行保守治療，如禁食、有效的胃腸減壓、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等，保守治療24~36h無好轉(zhuǎn)或疑有腸絞窄者應(yīng)盡快行手術(shù)探查，根據(jù)病因及患者機(jī)體情況確定手術(shù)方式。手術(shù)并發(fā)癥主要為肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、切口和腹腔感染等，主要死亡原因是感染性休克、多器官功能衰竭、腦血管疾病等。因此，除了術(shù)中切開腸管減壓時(shí)注意無菌操作外，選擇適當(dāng)手術(shù)方式、減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間[6]，是減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率的主要措施。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行積極有效地處理，給予支持治療，應(yīng)用抗生素，防止肺部感染與切口感染。

3.4手術(shù)方法

老年人急性腸梗阻的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行。手術(shù)方式力求簡單、安全、有效，必要時(shí)分二期手術(shù)。對結(jié)直腸癌梗阻的患者不能一味強(qiáng)調(diào)一期根治性切除吻合。對右半結(jié)腸癌合并梗阻的患者絕大部分可行一期切除吻合，而對左半結(jié)腸癌梗阻的患者若一般情況好，梗阻時(shí)間短，腸壁水腫較輕、血供良好、遠(yuǎn)近端腸管口徑相差不大，可行一期切除吻合或加近側(cè)結(jié)腸預(yù)防性造口；反之，宜先行結(jié)腸拖出造口減壓，待全身情況改善后再行二期切除、吻合或行一期切除造口，二期吻合。

在本組病例中，梗阻的常見病因依次為腸道腫瘤，腸粘連，嵌頓性疝等。49例中有41例行手術(shù)治療，死亡9例（病死率18.3％）。

總之，老年急性腸梗阻在其病因、臨床表現(xiàn)上有其特殊性，且合并癥、并發(fā)癥多，預(yù)后差，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

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（收稿日期：2009-01-03）