• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    美國醫(yī)師資格考試中CS考試的現(xiàn)狀及啟示

    2009-06-03 06:28:58
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2009年12期
    關(guān)鍵詞:標準化病人資格考試

    孫 宇

    [摘要] 美國醫(yī)師資格考試是綜合性的從業(yè)資格考試,其在發(fā)展的過程中不斷進行考試形式和內(nèi)容上的改革。2004年新增加了臨床技能考試,主要采用標準化病人對醫(yī)學生的臨床能力進行評價。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻就CS考試近5年的發(fā)展情況,及其特點以及對醫(yī)學生和醫(yī)學院校的影響等方面進行綜述,并結(jié)合我國的醫(yī)師資格考試的實際情況提出一些建議。

    [關(guān)鍵詞] 資格考試;CS考試;標準化病人

    [中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)12-139-04

    Enlightenment on Current Situation of Clinical Skills Examination of the United States Medical Licensing Examination

    SUN Yu

    National Medical Examination Center,Beijing 100044

    [Abstract] The United States Medical Licensing Examination(USMLE), which was a comprehensive exam, and it was changing year by year in the development process. In 2004,Clinical Skills Examination was used in this system to evaluate the ability of medical student and graduate to clinical skill,and it was of great necessary for them to get the license to be an physician. Therefore,this article will review CS exam current situation,including feature,the effect on students and medical college from 2004 to 2009, and in order to point out some suggestion about Medical Licensing Examination in China.

    [Key Words] Licensing Examination;Clinical Skills Examination;Standard Patient

    美國醫(yī)師資格考試(United State Medical Licensing Examina tion,USMLE)是由美國國家醫(yī)學考試委員會和國家聯(lián)邦醫(yī)學委員會共同組織管理的全國性醫(yī)師資格考試。該考試共分為三個階段:第一階段是基礎(chǔ)醫(yī)學綜合性水平考試,美國很多醫(yī)學院校都把是否通過該階段考試作為學生升級的一個必備條件;第二階段是臨床醫(yī)學綜合性水平考試,該階段的考試成績是作為醫(yī)學生申請住院醫(yī)師培訓的重要條件;第三階段是臨床能力的綜合性水平考試。只有全部通過上述三個階段的考試,才能拿到美國的行醫(yī)執(zhí)照。因此,幾乎所有的醫(yī)學生從進入醫(yī)學院校開始就踏上了醫(yī)師執(zhí)照考試的漫漫長路[1]。

    美國醫(yī)師資格考試用于評價考生對醫(yī)學知識、概念、基本原理的應(yīng)用能力以及以患者為中心的服務(wù)意識,為安全有效的救治患者奠定了重要基礎(chǔ)[2]。美國醫(yī)師資格考試不斷適應(yīng)醫(yī)學教學改革和社會的需求,逐步進行著考試內(nèi)容和考試形式的調(diào)整。從2004年6月開始,第二階段新增了臨床技能(Clinical Skills,CS)考試,主要是采用標準化病人(Standard patient,SP),客觀評價考生在模擬臨床工作情景中收集患者病史資料、完成體格檢查以及同患者及其家屬、同事之間的交流溝通的能力[3]。CS考試一些基本情況國內(nèi)文獻已有報道,在此不再贅述;本文結(jié)合其特點主要對我國的醫(yī)師資格考試提出一些建議。

    1CS考試的現(xiàn)狀

    1.1CS考試的形式

    WHO專家委員會和美國全國醫(yī)學考試委員會認為,醫(yī)學生應(yīng)具備的臨床實踐能力有采集病史、書寫病歷的能力,體格檢查、診斷的能力,制訂治療計劃的能力,臨床實踐操作的能力,語言表達能力,認知能力,臨床思維能力,與患者交往技能和專業(yè)態(tài)度等的能力[4]。而通過CS考試可以對上述需要重點考察的能力進行全面的評價,其核心就是綜合運用經(jīng)過嚴格訓練的標準化病人,以標準化病人作為評價手段,以考察考生的病史采集、體格檢查、明確診斷與鑒別診斷的能力。作為臨床能力評價的有效手段之一,標準化病人解決了以往臨床教學中存在的具有針對性病例和道德倫理方面的問題,解決了傳統(tǒng)臨床技能教學中“動手不動口”的教學模式,以及臨床上由于實習醫(yī)生多、患者少而造成的見習、實習質(zhì)量差的問題[5-8]。

    1.2CS考試的特點

    CS考試自2004年加入到美國醫(yī)師資格考試以來已經(jīng)走過了5個年頭,綜合了國內(nèi)外諸多學者的研究,本文對其特點進行了歸納和概括,主要包括以下幾個方面:

    1.2.1有效性按照美國著名醫(yī)學教育家米勒提出的醫(yī)學考試內(nèi)容的分層結(jié)構(gòu)模型,醫(yī)學考試應(yīng)對專業(yè)知識、應(yīng)用能力、實踐表現(xiàn)、工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)等四個層次作出有效的評價,尤其是對工作環(huán)境中的表現(xiàn)對于考察醫(yī)生能力具有重要作用。目前美國醫(yī)師執(zhí)照考試的CS考試在以往對專業(yè)知識、應(yīng)用能力和部分操作表現(xiàn)有效評價的基礎(chǔ)上正在進一步努力對所有四個層次的內(nèi)容作出更加有效和可靠的評價[9,10]。就CS考試而言,影響考試有效性的重要因素是標準化病人評價受試者行為的準確性。中國醫(yī)科大學孫寶志教授[11]等研究認為,經(jīng)過嚴格全面培訓后的標準化病人在評價考生的臨床能力方面具有較高的準確性,所以標準化病人是有效的評價手段之一。

    1.2.2靈活性考生在CS考試中不僅是面對典型病例(即患有某疾病的標準化患者),還要擔負著采集病史和體格檢查的任務(wù);考生還有可能面對的是非典型病例(即藥物成癮者、暴力受害者等),這些患者不需要進行體格檢查,重點考察的是考生與病人的溝通交流技巧和在特殊情況下的應(yīng)急處理能力。因此,CS考試的靈活性必然要求考生要有充分的準備,具備解決考試中出現(xiàn)的各種各樣問題的能力。

    1.2.3可行性以標準化病人為基礎(chǔ)的考試方法是CS考試的核心內(nèi)容,該方法已經(jīng)建立近35年,它的實施經(jīng)過了廣大考生的驗證,并受到了國際醫(yī)學院校的認可。這種評價手段日趨成熟,較易實施,評價客觀[3,9],尤其適用于醫(yī)學院校和大型培訓的考試中。

    1.2.4責任性考試的結(jié)果必須是公開透明的,最基本的要求是做到客觀評價。每次CS考試的合格線的劃定都要經(jīng)過以下程序:專家遴選→專家培訓→觀看考生錄像→確定分數(shù)線,做到每一個環(huán)節(jié)對考生負責。目前美國醫(yī)師資格考試CS考試成績誤差分析表明:病例的特異性和標準化患者在回答考生問題時答案有出入,較大程度導致了對考生分數(shù)的評價出現(xiàn)誤差[9,12],所以CS考試不斷加強對標準化病人進行科學、嚴格、系統(tǒng)地培訓,體現(xiàn)了對考生高度負責的態(tài)度。

    1.2.5廣泛性為了讓考生接觸更多的常見而又重要的臨床癥狀和疾病,CS考試主要涉及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、健康保健、婦科疾病、精神病學等諸多方面內(nèi)容,它是一涉及多學科、綜合性強的考試[13]。

    1.2.6公平性CS考試的內(nèi)容大都來源于美國的臨床病例,并不完全是固定的內(nèi)容。在考試的過程中每位考生所面臨的病例雖然會有所不同,但卻具有相同的難度,因此考生有同等的機會證明自己掌握臨床技能的熟練程度。

    1.3CS考試對醫(yī)學院和醫(yī)學生的影響

    1.3.1CS考試對醫(yī)學院校的影響

    1.3.1.1CS考試促進了醫(yī)學院校對臨床技能的重視近年來,美國加大了對具有醫(yī)師執(zhí)照醫(yī)師的需求,提高了對CS考試的關(guān)注;CS考試設(shè)置主要是處于對臨床技能訓練的關(guān)注和重視。教育學家希望CS考試能夠促進學校對在校醫(yī)學生的臨床技能的培訓和教育。據(jù)統(tǒng)計,美國55%的醫(yī)學院校為了CS考試而修改和調(diào)整了相關(guān)課程設(shè)置。一些學校認為期末或是平時考試的難度應(yīng)高于CS考試,使得對期末或是平時的考試要求越來越高。也許因為上述原因,最近的研究結(jié)果表明,教師和學生們已經(jīng)開始關(guān)注對人際交往和臨床測試方面的強化[14]。

    1.3.1.2CS考試加強了與教學實踐的聯(lián)系考試與醫(yī)學教育的雙向影響也體現(xiàn)在USMLE考試中??荚囄瘑T會聘請的專家大都來自醫(yī)學院校,他們在命題工作中帶來醫(yī)學教育方面的信息,同時又帶回醫(yī)師執(zhí)照考試所強調(diào)的內(nèi)容,并用于改進醫(yī)學教育課程。USMLE考試除了用于頒發(fā)醫(yī)師執(zhí)照外,現(xiàn)已廣泛用于評價學生的學業(yè)進步程度、評估醫(yī)學教育效果、畢業(yè)后安排住院醫(yī)生培訓計劃以及評價外國醫(yī)學院校畢業(yè)生學業(yè)成就與行醫(yī)能力[15]。比如,2004年美國肌肉松弛疾病的患者占就診患者總數(shù)的第1位,但是在過去的5年間醫(yī)學院校對該內(nèi)容課程重視程度很低,Charles S等研究結(jié)果顯示:三年級學生和準備參加第二階段CS考試四年級的醫(yī)學生對肌肉松弛藥的知識掌握不夠充分而且臨床自信心不足[16]。而CS考試的命題內(nèi)容大都來源于美國臨床實踐中的常見病例和多發(fā)病例[14],這項結(jié)果暴露了教學過程中的不足。所以,醫(yī)學院校應(yīng)加大調(diào)研力度,根據(jù)臨床上的實際情況及時地調(diào)整教學計劃和課程安排,這樣做的目的不僅是為了使考生能夠通過醫(yī)師資格考試,更重要的是能夠更好地適應(yīng)和了解未來工作中出現(xiàn)的問題。

    1.3.2CS考試對學生的影響

    1.3.2.1CS考試影響了某些學生的心理生理健康考試越重要,對考生的影響越大 [15]。Eskiocak等通過采集考生樣本進行生化指標的測驗,得到一個引起考試機構(gòu)重視的結(jié)論:大型考試下形成的精神壓力會造成某些考生的精子活性的明顯降低而造成不育[17]。由于醫(yī)師資格考試對于從業(yè)的重要性,考生往往會在極大的壓力下進行準備。即使這項研究結(jié)果可能具有人種或是地域的局限性,但是仍然提醒考試機構(gòu):應(yīng)該在考試服務(wù)方面更加的人性化。除了解答考試相關(guān)問題以外,還應(yīng)該設(shè)立專門的部門和途徑給予考生適當?shù)木褫o導和幫助,減輕考生壓力,這樣才能更好的選拔人才。

    1.3.2.2CS考試指明考生備考過程中的側(cè)重點醫(yī)患之間進行良好的交流是有效醫(yī)治疾病的重要組成部分。當患者感覺到交談過程中醫(yī)生鼓勵、期望、關(guān)切、禮貌的對待他們、尊敬他們時,這樣可以使患者積極的配合治療;相反,可能導致患者對治療的不滿、抱怨,甚至要求索賠。鑒于交流能力和技巧在臨床中的重要性,這種能力的評價列入了CS考試的組成部分[14]。一項有趣的研究結(jié)果顯示:女醫(yī)生和以英語為母語的醫(yī)生與患者交流的技巧要高于男醫(yī)生和其他語言背景的醫(yī)生。因此,醫(yī)學院校中母語非英語的男性考生應(yīng)當加強臨床技能考試中的語言交流能力和交流技巧的訓練。

    2CS考試對我國醫(yī)師資格考試的啟發(fā)

    2.1加強醫(yī)師資格考試的規(guī)范化、標準化

    CS考試類似我國醫(yī)師資格考試中的實踐技能考試,兩者最大區(qū)別是:在操作過程中前者使用了標準化病人,后者采用的是模具、模擬人或是多媒體,在模擬實際的工作環(huán)境和患者的情況方面顯然標準化病人更能真實地反映考生遇到的臨床問題。就目前我國國情來看,大規(guī)模的使用標準化病人難度頗多。其原因有以下三點:第一,我國每年參加醫(yī)師資格考試的考生人數(shù)較多,而且逐年呈遞增趨勢;第二,生源分布廣,且考區(qū)考點分布不集中;第三,真正用于考試的標準化病人的培訓要求非常嚴格,要有正規(guī)的培訓基地、高素質(zhì)的培訓專家隊伍,而且需要投入大量人力、物力和財力。如果在不久的將來CS考試能夠與中國的實際情況相結(jié)合,成為適應(yīng)中國國情的評價醫(yī)學生從業(yè)資格的手段,那么標準化病人就可以進入到我國醫(yī)師資格考試中,使我國醫(yī)師資格考試更加規(guī)范、標準。據(jù)了解,目前我國浙江省、廣東省、江西省等地區(qū)的一些醫(yī)學院校在教學過程中采用了標準化病人,取得了較好的效果。

    2.2加強醫(yī)師資格考試項目的全面性

    醫(yī)學考試的目的不僅是對記憶力的考查,而是對醫(yī)學知識的綜合運用能力及對醫(yī)學理論和實踐能力的綜合檢驗。當前要在兩個方面著力:一方面,進一步完善綜合筆試內(nèi)容。從考試大綱要求來看,中國醫(yī)師資格考試是將各科目分別要求后綜合在一起的考試,而美國醫(yī)師執(zhí)照考試是按人體系統(tǒng)、正常和異常過程及醫(yī)師任務(wù)來要求的,這種綜合性的命題思想值得我國醫(yī)師資格考試借鑒[1,13]。另一方面,進一步充實臨床實踐考查。CS考試每年命題涵蓋了當年臨床上的一些常見疾病,這樣做的好處在于可以及時更新醫(yī)學相關(guān)知識及醫(yī)學發(fā)展動態(tài)新知識、新理論,不會因為注重書本知識而忽視學科發(fā)展狀況及相關(guān)學科內(nèi)容。所以,我國醫(yī)師資格考試的內(nèi)容和形式更應(yīng)和臨床實際緊密結(jié)合,以便能更好的發(fā)揮醫(yī)學生的創(chuàng)造力。

    2.3加強醫(yī)師資格考試考生綜合素質(zhì)的考查

    第一,中國醫(yī)師資格考試的申報條件要求比美國醫(yī)師執(zhí)照考試的要求低,而且參加考試的部分考生已經(jīng)執(zhí)業(yè),這是由我國的國情所決定的。盡管如此,我們?nèi)匀恍枰J識到目前的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定的醫(yī)師考試資格還需要進一步的調(diào)整。連年的擴招以及畢業(yè)生人數(shù)的驟增使得正常的臨床教學任務(wù)變得繁重,實習生的臨床實習機會大大減少?!爱厴I(yè)后一年才有報名資格”,即使醫(yī)學生得到了證書,那么在這一年內(nèi)臨床技能也未必有所提高;第二,與美國醫(yī)師隊伍的高學歷要求相比,我國醫(yī)師隊伍總體學歷層次相對偏低。從為醫(yī)療工作者和患者健康的角度考慮,需要管理部門加大在職醫(yī)療工作者繼續(xù)醫(yī)療教育,提高理論和操作水平,或是采用“雙證書”的方式,從而提高醫(yī)師隊伍的總體水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[15];第三,除了學歷方面,更重要的是加強醫(yī)生道德修養(yǎng)方面的審查。醫(yī)患交流是有效醫(yī)治過程中非常重要的環(huán)節(jié),例如某些醫(yī)師不注意語言上的委婉,不注意與患者的說話態(tài)度,不注意尊重患者隱私等。CS考試的一個目的就是考察醫(yī)生與患者之間溝通交流的能力,雖然這些沒有專業(yè)知識重要,但是我國的醫(yī)師資格考試仍需加大這一環(huán)節(jié)審查和考察的力度。

    2.4加強醫(yī)師資格考試人性化服務(wù)

    考試機構(gòu)的根本宗旨是服務(wù)于廣大考生。CS考試多處體現(xiàn)了人性化的特點:一方面,CS考試的最終結(jié)果會報告“通過”或“未通過”,沒有具體的分數(shù)。但是另一方面,沒有通過的考生會得到一份關(guān)于考試失敗的成績分析報告,有利于未通過的考生進行新一輪的復習。我國的實踐技能考試是否能夠在不斷發(fā)展的將來也能夠給考試未通過的考生提供一份詳細的考試失敗的成績分析報告,是我們有待于解決的問題。

    2.5加強醫(yī)師資格考試與教學機構(gòu)的互動性

    第一,教學質(zhì)量的不斷提高是醫(yī)師執(zhí)業(yè)水平的基礎(chǔ),所以加強考試與教學的相互反饋具有必要性。對醫(yī)學考試機構(gòu)來講,為了進一步提高醫(yī)學院校的教學質(zhì)量,可以將各醫(yī)學院校的考生成績反饋給學校,如果部分學生要求成績保密,那么也可以以匿名的形式把成績反饋給考生曾就讀的學校,使院校對每一學年的參加醫(yī)師資格考試的學生情況匯總,從中發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足,促進教學改革。只有從根本上提高醫(yī)學教育質(zhì)量,才能提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的整體水平??荚囍皇谴龠M兩者良性循環(huán)的一個橋梁,對于醫(yī)學院校來講應(yīng)該加大對臨床實踐的考察和調(diào)研。

    第二,我國的醫(yī)學院校都有其附屬醫(yī)院和教學基地,臨床教學資源非常豐富,為醫(yī)學生的學習與實踐臨床知識、掌握臨床技能、備考醫(yī)師資格考試提供了沃土。因此,理論教學應(yīng)與臨床實踐相結(jié)合,加強常見病、多發(fā)病的重點講解,鼓勵學生在學習過程中加強對知識的渴望和獲取,內(nèi)容向規(guī)范化的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方向靠攏,使學生產(chǎn)生強烈的新鮮感和好奇感,大大提高他們的學習興趣。

    3結(jié)論

    總之,CS考試在評價醫(yī)學生臨床技能方面具有其他考試不可取代的重要作用。隨著CS考試的不斷規(guī)范化和科學化,給我國的醫(yī)師資格考試提供了不少啟發(fā)和借鑒,但同時我們應(yīng)該用科學發(fā)展觀來看待醫(yī)學資格考試,深刻的理解到醫(yī)學考試改革是一個循序漸進、不斷發(fā)展的過程,不能急功近利,盲目跟從。

    醫(yī)學教育者和考試組織者應(yīng)該更新觀念,總結(jié)提高,探索創(chuàng)新,不懈努力,才能真正地使我國醫(yī)師資格考試在評價醫(yī)師資格方面更好地發(fā)揮作用[8]。

    [參考文獻]

    [1] 何懼,何佳,陳聲宇. 美國醫(yī)師資格考試簡介及中美醫(yī)師資格考試比較[J]. 考試之窗,2005,10:53-56.

    [2] Steven R,Simon MD MPH,Anh Bui BS,et al. The relationship between second-year medical studentsOSCE scores and USMLE Step 2 scores[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2007,13:901- 905.

    [3] 何懼,何佳. 美國醫(yī)師執(zhí)照考試第二步臨床技能評價考試[J]. 中國考試,2006,4:47-49.

    [4] 王媛,孫梯業(yè),顏偉,肖文剛. 對醫(yī)學生臨床實踐能力評價方法的思考[J]. 西北醫(yī)學教育,2006,14(11):55-58.

    [5] 桑美麗,姚明蘭,徐梅. 標準化患者在護理技能教學中的應(yīng)用[J]. 護理研究,2008,22(9):2526-2527.

    [6] 孔維佳,王彥君,樂建新,等. 標準化患者的建立及其在耳鼻咽喉科學PBL教學中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(16):764 -766.

    [7] 劉濤,鐘玉杰,王敏. 標準化患者在護理教學中的應(yīng)用和研究[J]. 護理研究,2008,22(10):2734-2735.

    [8] 左川,曾靜,付平,等. 臨床醫(yī)學教學中標準化患者的應(yīng)用與實踐[J].西部醫(yī)學,2008,20(6):1344-1346.

    [9] John E,Tetzlaff,MD. Assessment of Competency in Anesthesiology[J]. Anesthesiology,2007,106(4):812-825.

    [10] 萬學紅,張嗚. 美國醫(yī)師執(zhí)照考試現(xiàn)況及其發(fā)展趨勢[J]. 復旦教育論壇,20O3,1(1):79-81.

    [11] 景匯泉,于曉松,孫寶志. 標準化患者評價臨床能力有效性的研究[J]. 中國高等醫(yī)學教育,2002,3:54-55.

    [12] Clauser, Brian E, Harik, et al. The Generalizability of Documentation Scores from the USMLE Step 2 Clinical Skills Examination[J]. Academic Medicine,2008,83(10):41-44.

    [13] 汪勤儉,賀加. 中美醫(yī)師資格考試的比較及啟示[J]. 醫(yī)學與哲學,2005,26(1):57-58.

    [14] Hauer,Karen E,Teherani,et al. Impact of the United States Medical Licensing Examination Step 2 Clinical Skills Exam on Medical School Clinical Skills Assessment[J]. Academic Medicine, 2006,81(10):13- 16.

    [15] 賀加,呂力. 美國醫(yī)師執(zhí)照考試及對我國教學改革的啟示[J]. 中國高等醫(yī)學教育,2000,5:55-57.

    [16] Day,Charles S MD,Yeh,Albert C,et al. Musculoskeletal Medicine:An Assessment of the Attitudes and Knowledge of Medical Students at Harvard Medical School[J]. Academic Medicine,2007,82(5):452-457.

    [17] Eskiocak S,GozenAS,Yapar SB,et al. Glutathione and free sulphydryl content of seminal plasma in healthy medical students during and after exam stress[J]. Human Reproduction,2005,20(9):2595-2600.

    [18] Van Zanten, John R, McKinley, et al. Assessing the Communication and Interpersonal Skills of Graduates of International Medical Schools as Part of the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2 Clinical Skills(CS) Exam[J]. Academic Medicine,2007,82(10):S65-S68.

    (收稿日期:2009-03-06)

    猜你喜歡
    標準化病人資格考試
    全國會計專業(yè)技術(shù)資格考試領(lǐng)導小組辦公室發(fā)布2022年度全國會計專業(yè)技術(shù)中級資格考試大綱
    交通財會(2022年4期)2022-02-06 04:23:09
    2020年全國會計專業(yè)技術(shù)中高級資格考試大綱發(fā)布
    交通財會(2020年4期)2020-02-28 18:02:52
    城市郊狼資格考試
    標準化病人教學法在高職醫(yī)學院校教學中的應(yīng)用淺析
    速讀·中旬(2017年3期)2017-05-06 08:11:52
    情景模擬教學在護理本科《健康評估》課程中的應(yīng)用
    標準化患者在留學生胃腸外科臨床見習中的應(yīng)用研究
    客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理本科畢業(yè)生臨床技能考核中的實踐與探討
    臨床醫(yī)學專業(yè)OSCE考試的效果評價及滿意度調(diào)查
    2015年度全國會計專業(yè)技術(shù)資格考試初級資格考試情況統(tǒng)計表
    2015年度全國會計專業(yè)技術(shù)資格考試中級資格考試情況統(tǒng)計表
    国产白丝娇喘喷水9色精品| 欧美最黄视频在线播放免费| 久久国内精品自在自线图片| 精品久久久久久久久av| 亚洲av免费在线观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| 少妇人妻一区二区三区视频| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 在线观看av片永久免费下载| 老熟妇仑乱视频hdxx| av福利片在线观看| 少妇高潮的动态图| 国产精品国产高清国产av| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲第一电影网av| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 人妻久久中文字幕网| 亚洲avbb在线观看| 日本三级黄在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 国产麻豆成人av免费视频| 在线免费观看不下载黄p国产 | 中文在线观看免费www的网站| 欧美另类亚洲清纯唯美| 一级av片app| 女人被狂操c到高潮| 精品久久久久久成人av| aaaaa片日本免费| 美女 人体艺术 gogo| 在线免费观看不下载黄p国产 | 日韩中文字幕欧美一区二区| 波野结衣二区三区在线| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| av福利片在线观看| 国产高清不卡午夜福利| 毛片一级片免费看久久久久 | 亚洲最大成人手机在线| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产人妻一区二区三区在| 1024手机看黄色片| 国产麻豆成人av免费视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 1024手机看黄色片| 99热6这里只有精品| 亚洲欧美激情综合另类| 国产日本99.免费观看| 99热这里只有是精品在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 桃色一区二区三区在线观看| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产亚洲欧美98| 亚洲欧美精品综合久久99| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看 | 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 一级av片app| 99久国产av精品| 亚洲av不卡在线观看| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产 一区 欧美 日韩| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 国产精品一区www在线观看 | 12—13女人毛片做爰片一| 欧美+亚洲+日韩+国产| 日本与韩国留学比较| 此物有八面人人有两片| 在线观看av片永久免费下载| 午夜免费成人在线视频| 22中文网久久字幕| 色哟哟哟哟哟哟| 日韩一本色道免费dvd| 免费看a级黄色片| 美女免费视频网站| 午夜a级毛片| 久久久久久久久大av| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 男女之事视频高清在线观看| 欧美一区二区亚洲| 欧美黑人巨大hd| 禁无遮挡网站| 在线免费观看不下载黄p国产 | 97碰自拍视频| 欧美日韩精品成人综合77777| 在线免费观看的www视频| 十八禁网站免费在线| 久久精品影院6| 变态另类丝袜制服| 国产精品女同一区二区软件 | 韩国av一区二区三区四区| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲国产精品合色在线| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲一区二区三区色噜噜| 91久久精品电影网| 精品一区二区三区人妻视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 国产精品综合久久久久久久免费| 2021天堂中文幕一二区在线观| 2021天堂中文幕一二区在线观| 成人三级黄色视频| www.色视频.com| 日本精品一区二区三区蜜桃| 色哟哟·www| 亚洲黑人精品在线| 免费观看的影片在线观看| 精品一区二区三区视频在线| 国产麻豆成人av免费视频| 性欧美人与动物交配| 亚洲不卡免费看| 观看免费一级毛片| 免费av观看视频| 日韩国内少妇激情av| 一个人看的www免费观看视频| 中文亚洲av片在线观看爽| 不卡一级毛片| 亚洲成人精品中文字幕电影| 88av欧美| 18禁在线播放成人免费| www.www免费av| 在线看三级毛片| 亚洲美女搞黄在线观看 | 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 高清在线国产一区| 国产伦精品一区二区三区四那| 搞女人的毛片| 国产极品精品免费视频能看的| 午夜福利在线在线| 99热网站在线观看| 亚洲熟妇熟女久久| 嫩草影院新地址| 最近最新免费中文字幕在线| 久久久色成人| 干丝袜人妻中文字幕| 精华霜和精华液先用哪个| 久久久午夜欧美精品| 五月伊人婷婷丁香| 精品乱码久久久久久99久播| 精品久久国产蜜桃| 国产精品久久视频播放| 97热精品久久久久久| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 成年女人毛片免费观看观看9| 久久久久久久久久久丰满 | 一进一出抽搐动态| 免费人成在线观看视频色| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲熟妇熟女久久| 一本精品99久久精品77| 成人综合一区亚洲| 少妇的逼水好多| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 久久久午夜欧美精品| 国产精品一及| 亚洲无线在线观看| 午夜免费激情av| 老司机午夜福利在线观看视频| 黄色欧美视频在线观看| 少妇高潮的动态图| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久精品国产自在天天线| 麻豆国产97在线/欧美| 91久久精品国产一区二区成人| 一级黄片播放器| av黄色大香蕉| 日本熟妇午夜| 国产乱人视频| 日日撸夜夜添| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| www.www免费av| 色av中文字幕| 99久久精品一区二区三区| 免费无遮挡裸体视频| 国产男靠女视频免费网站| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 欧美zozozo另类| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产探花在线观看一区二区| 九九在线视频观看精品| 精品人妻视频免费看| 成年女人永久免费观看视频| 日韩高清综合在线| 成人二区视频| 欧美最黄视频在线播放免费| 精品福利观看| 日本-黄色视频高清免费观看| 久久精品国产自在天天线| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久久色成人| 午夜久久久久精精品| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 精品欧美国产一区二区三| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 黄色丝袜av网址大全| 国产视频一区二区在线看| 久久久久久久久大av| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产日本99.免费观看| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 嫁个100分男人电影在线观看| 高清在线国产一区| .国产精品久久| 五月玫瑰六月丁香| bbb黄色大片| 中文资源天堂在线| 免费看a级黄色片| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 久久久久国内视频| 久久久国产成人免费| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲内射少妇av| 91久久精品国产一区二区成人| 欧美成人免费av一区二区三区| 国产亚洲精品av在线| 一区二区三区激情视频| 久久亚洲精品不卡| 搡老妇女老女人老熟妇| 美女 人体艺术 gogo| 黄色欧美视频在线观看| 黄色日韩在线| 久久久久久伊人网av| 国产精品久久视频播放| 免费看av在线观看网站| 亚洲人成伊人成综合网2020| 看黄色毛片网站| 在线观看一区二区三区| 日韩高清综合在线| 九九爱精品视频在线观看| 欧美区成人在线视频| 免费高清视频大片| 在线看三级毛片| 亚洲经典国产精华液单| 精品久久久久久久久av| 极品教师在线视频| 日本-黄色视频高清免费观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产人妻一区二区三区在| 日日夜夜操网爽| 久久久久久九九精品二区国产| 国产av麻豆久久久久久久| 国产精品亚洲美女久久久| 午夜福利高清视频| 精品午夜福利在线看| 99riav亚洲国产免费| 中文字幕免费在线视频6| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 熟女人妻精品中文字幕| av专区在线播放| 国产免费一级a男人的天堂| АⅤ资源中文在线天堂| 国产亚洲av嫩草精品影院| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲av二区三区四区| 亚洲成人精品中文字幕电影| 中文字幕熟女人妻在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 一本精品99久久精品77| 一级黄色大片毛片| 午夜a级毛片| 亚洲精品久久国产高清桃花| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 少妇高潮的动态图| 无遮挡黄片免费观看| а√天堂www在线а√下载| 性欧美人与动物交配| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲真实伦在线观看| 久久精品国产清高在天天线| 性色avwww在线观看| 真实男女啪啪啪动态图| 欧美日韩综合久久久久久 | 欧美三级亚洲精品| 丰满的人妻完整版| 免费观看的影片在线观看| 亚洲在线自拍视频| 欧美三级亚洲精品| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 男插女下体视频免费在线播放| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 麻豆久久精品国产亚洲av| 床上黄色一级片| x7x7x7水蜜桃| 波多野结衣巨乳人妻| 波多野结衣高清无吗| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 亚洲人与动物交配视频| 中文字幕高清在线视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 床上黄色一级片| 日韩 亚洲 欧美在线| 免费一级毛片在线播放高清视频| 22中文网久久字幕| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 成年免费大片在线观看| 韩国av一区二区三区四区| 无遮挡黄片免费观看| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲久久久久久中文字幕| 亚洲国产精品合色在线| 热99在线观看视频| 一边摸一边抽搐一进一小说| av在线老鸭窝| 国产一区二区三区视频了| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 欧美丝袜亚洲另类 | 国产欧美日韩精品亚洲av| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 中文字幕高清在线视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 我要搜黄色片| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 亚洲av熟女| 久久久久久久久久久丰满 | 五月伊人婷婷丁香| 色播亚洲综合网| 一本精品99久久精品77| 永久网站在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 最近最新免费中文字幕在线| 午夜精品一区二区三区免费看| 亚洲av中文av极速乱 | 成人永久免费在线观看视频| 国产高清激情床上av| 91久久精品国产一区二区成人| 日韩大尺度精品在线看网址| 国产男靠女视频免费网站| 国产精品一及| 精品一区二区三区视频在线| 日韩在线高清观看一区二区三区 | 俄罗斯特黄特色一大片| 极品教师在线视频| 欧美日韩综合久久久久久 | 国产成人aa在线观看| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产男靠女视频免费网站| 啪啪无遮挡十八禁网站| 九色国产91popny在线| 22中文网久久字幕| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲欧美精品综合久久99| 麻豆成人av在线观看| 97超视频在线观看视频| 99精品久久久久人妻精品| 少妇的逼水好多| 日韩中字成人| 给我免费播放毛片高清在线观看| 18+在线观看网站| 国产一区二区在线观看日韩| 99久久无色码亚洲精品果冻| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产三级中文精品| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产综合懂色| 91久久精品电影网| 日日干狠狠操夜夜爽| 淫妇啪啪啪对白视频| 动漫黄色视频在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 一级av片app| 中文亚洲av片在线观看爽| a级毛片免费高清观看在线播放| 91精品国产九色| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲最大成人av| 亚洲久久久久久中文字幕| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲美女搞黄在线观看 | 亚洲成人久久性| 国产精品精品国产色婷婷| 免费黄网站久久成人精品| 日韩欧美 国产精品| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 日本一本二区三区精品| 国产精品福利在线免费观看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久久国产成人免费| 亚洲第一电影网av| 亚洲专区中文字幕在线| 校园人妻丝袜中文字幕| 最近最新中文字幕大全电影3| 亚洲 国产 在线| 久久午夜福利片| 欧美潮喷喷水| 91av网一区二区| 日韩亚洲欧美综合| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 天堂av国产一区二区熟女人妻| 神马国产精品三级电影在线观看| 一区二区三区四区激情视频 | 国产精品人妻久久久影院| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产黄片美女视频| 成年女人永久免费观看视频| 久久久国产成人精品二区| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 一级毛片久久久久久久久女| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 成人国产一区最新在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 可以在线观看毛片的网站| 一区福利在线观看| 国产精品一区www在线观看 | 欧美日韩乱码在线| 久久久精品大字幕| 国产精品无大码| 久久国内精品自在自线图片| netflix在线观看网站| 在线免费观看的www视频| 美女高潮的动态| 亚洲国产高清在线一区二区三| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲国产精品久久男人天堂| 精品人妻偷拍中文字幕| 欧美黑人巨大hd| 麻豆一二三区av精品| 99热网站在线观看| 日本黄色片子视频| 欧美日韩黄片免| 91久久精品国产一区二区成人| a级一级毛片免费在线观看| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产美女午夜福利| .国产精品久久| 国产精品三级大全| 亚洲男人的天堂狠狠| 在线天堂最新版资源| 观看美女的网站| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 日韩中字成人| 在现免费观看毛片| 伦理电影大哥的女人| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 精品久久久久久成人av| 日韩精品青青久久久久久| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲,欧美,日韩| АⅤ资源中文在线天堂| 内地一区二区视频在线| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国模一区二区三区四区视频| 欧美日韩国产亚洲二区| 欧美精品国产亚洲| 精品久久久久久成人av| 日日啪夜夜撸| 久久九九热精品免费| 伦理电影大哥的女人| 黄色视频,在线免费观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 黄片wwwwww| x7x7x7水蜜桃| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 国内精品宾馆在线| 成人国产综合亚洲| 嫩草影院精品99| 国内精品久久久久精免费| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 国产视频内射| 精品人妻视频免费看| 国语自产精品视频在线第100页| 男女边吃奶边做爰视频| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 深夜a级毛片| 亚洲人成伊人成综合网2020| 身体一侧抽搐| a在线观看视频网站| 在线观看舔阴道视频| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 内地一区二区视频在线| 国产精品无大码| 午夜激情福利司机影院| 久久精品91蜜桃| 国产精品久久久久久av不卡| 国产午夜精品论理片| 少妇的逼好多水| 亚洲人成网站高清观看| 少妇丰满av| 美女高潮的动态| 日韩人妻高清精品专区| 日本一二三区视频观看| 天天一区二区日本电影三级| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产精品一及| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲乱码一区二区免费版| bbb黄色大片| 精品一区二区三区人妻视频| 久久久久国内视频| 婷婷精品国产亚洲av| 免费人成视频x8x8入口观看| 亚洲午夜理论影院| 男人舔女人下体高潮全视频| 成人二区视频| 无遮挡黄片免费观看| 国产亚洲欧美98| 日本免费一区二区三区高清不卡| 亚洲最大成人手机在线| 日本成人三级电影网站| 免费搜索国产男女视频| 天天一区二区日本电影三级| 俄罗斯特黄特色一大片| 日韩在线高清观看一区二区三区 | 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 观看美女的网站| 亚洲,欧美,日韩| 乱人视频在线观看| 真人做人爱边吃奶动态| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 观看免费一级毛片| 久久久久久久久大av| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲成人中文字幕在线播放| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 日本色播在线视频| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 成人av在线播放网站| 身体一侧抽搐| 亚洲最大成人手机在线| 女同久久另类99精品国产91| 色播亚洲综合网| 亚洲av二区三区四区| 久久亚洲真实| 国产精品1区2区在线观看.| 欧美成人a在线观看| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产精品久久久久久av不卡| 色综合色国产| 亚洲黑人精品在线| 白带黄色成豆腐渣| 两个人视频免费观看高清| 欧美人与善性xxx| 日本免费a在线| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 床上黄色一级片| 真人做人爱边吃奶动态| 色哟哟·www| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 麻豆国产97在线/欧美| 国内精品久久久久精免费| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 精品一区二区免费观看| av黄色大香蕉| 亚洲综合色惰| 国产色爽女视频免费观看| 亚洲av美国av| 免费观看精品视频网站| 国产一区二区激情短视频| 看黄色毛片网站| 超碰av人人做人人爽久久| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| а√天堂www在线а√下载| 网址你懂的国产日韩在线| 一区二区三区四区激情视频 | 男插女下体视频免费在线播放| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲av免费高清在线观看| 国内精品美女久久久久久| 精品人妻熟女av久视频| 欧美又色又爽又黄视频| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 免费看a级黄色片| 极品教师在线视频| 国产主播在线观看一区二区| 级片在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 美女被艹到高潮喷水动态| 九九热线精品视视频播放| 亚洲,欧美,日韩| 色播亚洲综合网| 在线a可以看的网站| 日本一二三区视频观看| 国产精品综合久久久久久久免费| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 色在线成人网| 内地一区二区视频在线| 亚洲性久久影院| 69人妻影院| 婷婷精品国产亚洲av| 性色avwww在线观看| 欧美日韩黄片免| 美女 人体艺术 gogo| 国产精品无大码| 精品久久久久久成人av| 国产精品,欧美在线| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 久久久久久国产a免费观看| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产人妻一区二区三区在| 欧美又色又爽又黄视频| 成人二区视频| 免费av毛片视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲精品国产成人久久av| 搞女人的毛片| 一区二区三区免费毛片| 国内精品美女久久久久久| 很黄的视频免费| 欧美bdsm另类| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲精品国产成人久久av| 看免费成人av毛片| 高清毛片免费观看视频网站| 国产乱人视频| 啦啦啦啦在线视频资源| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 国产色爽女视频免费观看| 淫秽高清视频在线观看| 国产精品国产高清国产av|