腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機選擇

李志群　張社芹　唐廷波

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機，避免出現(xiàn)手術并發(fā)癥，提高手術的安全性。方法 回顧性分析2000年6月～2007年12月587例行LC的手術資料。結(jié)果 587例病例中中轉(zhuǎn)開腹17例（2.9%），均治愈出院。結(jié)論 嚴格掌握LC的手術指征，適當放寬中轉(zhuǎn)開腹的指征，及時中轉(zhuǎn)開腹是保證患者安全，提高手術成功率的關鍵。

[關鍵詞] 腹腔鏡； 膽囊切除； 中轉(zhuǎn)開腹； 原因及時機

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-55-02

The Analysis of Main Factors and Proper Time Choices of Predicts Laparoscopic Cholecystectomy Conversion to Open Surgery

LI Zhiqun ZHANG Sheqin TANG Tingbo

Department of General Surgery，The Affiliated Hospital of Yongzhou Vocational-technical College，Hunan 425006

[Abstract] ObjectiveTo explore main factors and proper time for using Laparoscopic Cholecystectomy（LC） to enhance surgery's security. MethodsRetrospective study was performed on 587 patients，who underwent LC at our department during the period of Jun 2000 to Dec 2007. ResultsConversion to open surgery rate was 2.9%（17/587），and all the patients were cured. ConclusionTo select surgical approaches，control LC operation indication strictly，and adopt active Conversion to open surgery will reduce postoperative complications.

[Key Words]Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to open surgery； Main factors and proper time

腹腔鏡膽囊切除術因其創(chuàng)傷小、恢復快等特點已逐漸取代傳統(tǒng)的手術方式，被普外科認為是膽囊切除術式的“金標準”，但由于該技術本身存在局限性，以及術者腹腔鏡操作水平的高低都決定了部分病例需要中轉(zhuǎn)開腹完成手術。我院自2000年6月～2007年12月共完成LC手術587例，其中中轉(zhuǎn)開腹17例，中轉(zhuǎn)率為2.9%，現(xiàn)就中轉(zhuǎn)開腹的原因及時機探討如下。

1 材料與方法

587例病例中，男性272例，女性315例；年齡23～62歲，平均49.2歲。膽囊結(jié)石432例，膽囊息肉120例，結(jié)石伴息肉35例。結(jié)石患者中急性膽囊炎10例，萎縮性膽囊炎23例，有上腹部手術史7例。所有病例中轉(zhuǎn)開腹17例，原因為：不能順利建立氣腹2例，術中出血4例，Calot三角關系不清9例，Mirizzi綜合征1例，膽總管損傷1例。

2 結(jié)果

570例患者行LC術均治愈出院，17例中轉(zhuǎn)開腹患者均經(jīng)右肋緣下切口進腹完成手術，術后恢復良好，無一例并發(fā)癥

發(fā)生。平均住院時間9d。1例膽總管損傷患者中轉(zhuǎn)開腹后行膽囊切除T管引流術，術后60d拔出T管。

3 討論

文獻報告LC中轉(zhuǎn)開腹率為1.2%～6.9%[1]，而LC較傳統(tǒng)膽囊切除有較多的并發(fā)癥。Cuschieni[2]報道LC膽管損傷率為1.4%，明顯高于傳統(tǒng)開腹手術的0.1%～0.25%，因而在行LC術時適時中轉(zhuǎn)開腹是降低手術并發(fā)癥，提高手術安全性的有效措施。影響中轉(zhuǎn)開腹的因素除與術者的腹腔鏡技術及臨床經(jīng)驗有關外，還與病例的選擇有較大的關系。本組病例中轉(zhuǎn)開腹率為2.9%，主要原因是行LC前病例均經(jīng)過挑選。

3.1 LC術中中轉(zhuǎn)開腹原因分析

3.1.1 膽囊周圍粘連及Calot三角解剖不清 在手術中對于大網(wǎng)膜形成的粘連可以通過鈍性分離或用電鉤進行電切或電凝分離，但對于空腔臟器形成的粘連應盡量使用鈍性分離，如必須使用電切或電凝，必須遠離空腔臟器0.5cm，以避免損傷。萎縮性膽囊炎的膽囊管大多纖維化閉塞，Calot三角呈冰凍樣粘連[3]，難以解剖出膽囊管，強行分離極易引起膽總管損傷，此時應及時中轉(zhuǎn)開腹手術。本組中有6例萎縮性膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹。急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作患者病程超過72h，要慎重行LC，因為此時粘連致密且炎性水腫嚴重，極難解剖，如強行解剖，則易出現(xiàn)難以控制的滲血和大出血及肝外膽管的損傷。本組病例有3例急性期且病程超過72h均中轉(zhuǎn)開腹完成手術。

正確解剖Calot三角是提高LC成功率的關鍵，術中自膽囊壺腹開始解剖，向膽囊管行走方向鈍性分離，不必完整解剖出膽囊管，只要能上鈦夾即可，以免因過度游離而引起肝外膽管損傷及難以控制的出血。同時有文獻報道：“殘留的膽囊管長度”與“膽囊切除術后綜合征”并無直接關系。

3.1.2 術中出血 LC術中出現(xiàn)難以控制的出血多為膽囊動脈及其分支損傷。在手術中應薄層解剖，緊靠膽囊壺腹的膽囊壁分離，并用鈦夾夾閉后切斷。如在分離Calot三角時遇到出血，切忌盲目鉗夾和電凝止血，以免造成肝外膽管和大血管的損傷。此時應在直視下止血，如不能，則應盡早行中轉(zhuǎn)開腹止血。本組病例有1例因膽囊動脈斷裂回縮出血而行中轉(zhuǎn)開腹完成手術。

3.1.3 膽道損傷 Cuschieni[2]報道LC膽管損傷率為1.4%，而LC手術的膽道損傷具有高位、熱凝固、切割及隱蔽等特點，如不能及時發(fā)現(xiàn)，則可導致極為嚴重的后果。因而在手術中應仔細分離，仔細確認“三管一壺”。本組有1例在手術結(jié)束時用小紗布條擦凈手術區(qū)時發(fā)現(xiàn)紗布上有小片呈淡黃色黃染，及時開腹發(fā)現(xiàn)為膽總管有1mm的裂口，行膽總管T管引流術。

3.1.4 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征是由于結(jié)石壓迫，膽囊管結(jié)構消失，膽囊直接騎跨在膽總管上，此時膽囊管很大程度上已與膽總管壁融合，一旦解剖，即可造成膽總管的損傷。本組1例LC術中懷疑有Mirizzi綜合征，經(jīng)及時中轉(zhuǎn)開腹被證實。

3.1.5 無法建立有效的氣腹 本組病例有73例患者有腹部手術史，其中有2例在注入Co₂后發(fā)現(xiàn)腹部呈不規(guī)則隆起，懷疑腹腔里有廣泛粘連，中轉(zhuǎn)開腹證實。

3.2 中轉(zhuǎn)開腹的時機選擇

在腹腔鏡膽囊切除的手術過程中，一旦手術發(fā)生困難，術者無十足的把握完成手術時，及時中轉(zhuǎn)開腹是避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的明智選擇。患者安全第一的宗旨應始終貫穿于整個手術過程中。隨著腹腔鏡技術的提高，LC的應用范圍不斷拓寬，被迫中轉(zhuǎn)開腹正是保證患者生命安全的重要體現(xiàn)[3]。

我們認為在LC手術中出現(xiàn)下列情況時應及時中轉(zhuǎn)開腹：（1）不能建立起有效氣腹。（2）膽囊與周圍組織粘連緊密，分離困難時。（3）Calot三角解剖關系不清。（4）懷疑有惡變或有膽道及腸道損傷。（5）術中不能止血或止血不滿意。（6）大量結(jié)石散落腹腔不能完全取出。（7）機器故障不能及時排除或使用不滿意。

總之，LC要求術前嚴格選擇病例，術中精細規(guī)范操作，一旦手術的復雜性或者出現(xiàn)的意外情況超過了術者的安全有效的控制能力時應及時中轉(zhuǎn)開腹。

[參考文獻]

[1] 秦楠海，孫學英. 中轉(zhuǎn)開腹在腹腔鏡膽囊切除中的運用[J]. 中國實用外科雜志，1994，14：651.

[2] CuschieniA. Minimal access surgery and future of interventional aparoscopy[J]. Am J Sury，1991，161：404.

[3] 龔連生，劉絮，張陽德，等. 膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（2）：50-51.

（收稿日期：2009-03-04）