椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合融合治療腰椎間盤突出癥療效觀察

陳巨鵬

[摘要] 目的 探討椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合融合治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 對我院2006年12月～2008年6月收治的34例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用椎弓根螺釘固定，聯(lián)合自體骨填塞Cage行椎間融合術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 全部患者切口均一期愈合。隨訪時間6～24個月，平均13.9個月。優(yōu)21 例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.2%，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。結(jié)論 經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥； 椎弓根釘； 內(nèi)固定； 融合

[中圖分類號] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-51-02

Observation on the Pedicle Screw Fixation Joint Fusion for the Treatment of Lumbar Disc Herniation

CHEN Jupeng

First District in Department of Surgery，Pengpai Commemoratal Hospital in Haifeng County，Guangdong 516400

[Abstract] ObjectiveTo investigate the pedicle screw fixation combined treatment of lumbar intervertebral disc fusion effect. MethodsFrom December 2006 to June 2008 34 cases of patients were treated with lumbar disc herniation application pedicle screw fixation，autologous bone filling line Cage fusion surgery for surgical treatment. ResultsAll patients with homogeneous incision healed. Follow-up time from 6 to 24 months，an average of 13.9 months. Excellent in 21 cases，good in 10 cases，3 cases，the good rate of 91.2%，no pedicle screw loose，fracture phenomenon. ConclusionThe posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation is one effective way.

[Key Words]Lumbar disc herniation； Pedicle screw； Fixation； Integration

對于腰椎間盤突出癥的治療，雖然經(jīng)后路椎板開窗減壓髓核摘除的術(shù)后療效報道滿意率較高，但遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率不容樂觀[1]。后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。2006年12月～2008年6月本院對34例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用椎弓根螺釘固定，聯(lián)合自體骨填塞Cage行椎間融合術(shù)進(jìn)行手術(shù)治

療，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者中男20例，女14例；年齡28～64歲，平均41歲；病程6個月～3年。全部病例均有典型的腰腿痛病史。保守治療后無效或反復(fù)發(fā)作半年以上。X線、CT及MR I均證實腰椎間盤突出癥的診斷。其中單突出29例，L4-5突出19例，L5-S1 突出10例，L4-5，L5-S1 雙突出5例。

1.2 方法

全麻俯臥位，適當(dāng)延長原切口，顯露原減壓部位遠(yuǎn)近端椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，應(yīng)用AO法確定進(jìn)釘點(diǎn)，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下置入椎弓根螺釘。銳性分離殘留椎板與瘢痕結(jié)合部，擴(kuò)大減壓側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，如瘢痕與神經(jīng)根粘連緊密，先用骨刀去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分，暴露神經(jīng)根外側(cè)份，然后追蹤分離；如瘢痕與硬脊膜緊密粘連，不必強(qiáng)行分離。根據(jù)初次手術(shù)椎板切除范圍、有無合并椎管狹窄采用擴(kuò)大半椎板或全椎板減壓術(shù)。向內(nèi)牽開神經(jīng)根，徹底摘除突出髓核組織，用絞刀及刮匙去除終板軟骨備用。安裝連接桿，撐開椎間隙去除終板，植入合適長度及高度椎間融合器（自體椎板碎骨填塞植骨），適度加壓后鎖緊螺帽。C形臂X線機(jī)透視椎弓根螺釘及椎間融合器位置滿意，生理鹽水徹底沖洗手術(shù)野，放置負(fù)壓引流后逐層縫合切口。一般選用單枚Cage斜向放置，如合并有椎體不穩(wěn)或滑脫者宜平行放入2枚Cage，以提高植骨融合率。

術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，抗生素預(yù)防感染3～5d，視術(shù)中神經(jīng)根受壓情況給予3～5d脫水消腫處理。3d后開始腰背肌訓(xùn)練，4～6周后戴腰圍下床活動。術(shù)后1.5、3、6個月門診攝片復(fù)查。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂1例，神經(jīng)根挫傷1例，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)等對癥處理無后遺癥。全部患者切口均一期愈合。全部獲隨訪，時間為6～24個月，平均13.9個月。腰腿痛得到不同程度改善，按Macnab[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：本組優(yōu)21 例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.2%。未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)治療以摘除椎間盤、后路關(guān)節(jié)突單純植骨為主。其缺點(diǎn)為患者臥床時間長，植骨愈合不理想，腰痛緩解不明顯。腰椎的前部結(jié)構(gòu)主要是脊柱負(fù)重功能，后部結(jié)構(gòu)主要是協(xié)調(diào)運(yùn)動和穩(wěn)定性。腰椎間盤突出后路手術(shù)造成了脊柱后柱的損傷，椎間盤的摘除造成了椎體前后韌帶松弛，加之術(shù)前患者即有腰椎不穩(wěn)定，術(shù)后患者有腰痛[3]。筆者采用椎間融合器并后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，增加了脊柱前后部的穩(wěn)定性，術(shù)后無明顯腰痛，取得了較好的效果。此手術(shù)方法提高了手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，不失為治療腰椎間盤突出較好的方法之一。

隨著脊柱內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn)，使脊柱外科的矯形、即刻穩(wěn)定及融合率得到很大提高。目前椎弓根螺釘系統(tǒng)的力學(xué)優(yōu)越性和正確植入的安全性已被越來越多的人所認(rèn)同和接受，但對于腰椎經(jīng)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)在腰椎間盤突出癥中應(yīng)用的適應(yīng)證的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

筆者認(rèn)為應(yīng)用的適應(yīng)證為：①腰椎間盤突出癥術(shù)前伴有腰椎失穩(wěn)。除臨床診斷為腰椎間盤突出癥外，同時有局限性的下腰痛，伴隨臀部或大腿后部的牽涉痛，臥床或腰圍保護(hù)下癥狀能緩解或消失，站立時疼痛加重，棘突出現(xiàn)階梯狀或過度活動。經(jīng)過伸過屈動力位X線片顯示，椎體后緣位移L3-5 > 3mm，L5-S1 > 5mm 或病變椎間隙終板成角> 10°可診斷為腰椎失穩(wěn)；②預(yù)測術(shù)后可能存在醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定者，尤其是極外側(cè)突出、多節(jié)段突出，常規(guī)手術(shù)減壓范圍廣泛，對后部結(jié)構(gòu)損傷較大，傷及關(guān)節(jié)突，影響腰椎穩(wěn)定性者；③腰椎間盤突出伴有腰椎滑脫、骨折、腫瘤等需要復(fù)位固定者；④腰椎手術(shù)失敗后再次手術(shù)者，由于手術(shù)范圍更為廣泛，對腰椎穩(wěn)定有影響者。

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后路椎間植骨的生物力學(xué)研究證明，脊柱運(yùn)動單位在承受壓縮剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時前中柱作融合對脊柱的穩(wěn)定性幫助最大，符合脊柱生物力學(xué)要求[4]。大量研究顯示，Cage 能支撐和穩(wěn)定前柱、撐開椎間隙、恢復(fù)椎間盤與椎間孔的高度和恢復(fù)腰椎生理曲度；避免傳統(tǒng)植骨術(shù)的遠(yuǎn)期植骨塊塌陷，提供即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性，空隙可供松質(zhì)骨的長入，獲得充足血供，避免了自體取髂骨等并發(fā)癥的發(fā)生。椎間植骨融合器與椎弓根釘系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到真正意義上的脊柱三柱固定。本文對34例腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用椎弓根螺釘固定，聯(lián)合自體骨填塞Cage行椎間融合術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，優(yōu)21 例，良10例，可3例，優(yōu)良率91.2%，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂現(xiàn)象。因此，經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合是目前治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。

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（收稿日期：2008-12-29）