主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)與預(yù)后分析

陳簡(jiǎn)慶　李妙鶯　黃鴻新

[摘要] 目的 探討主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。方法 選擇1997年7月～2007年6月在我院住院治療的100例AD患者，對(duì)患者的一般資料、病因和誘因、既往病史、癥狀及體征、各種檢查結(jié)果、治療方法及預(yù)后等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 A、B兩型AD患者的首診癥狀在主訴疼痛、腹痛和心悸方面存在明顯差異（P＜0.05），而在胸痛、放射痛、轉(zhuǎn)移痛和暈厥方面差異不顯著（P＞0.05）；兩型患者在心包積液（Pericardial effusion）、胸腔積液和主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音（Aortic diastolic murmur）方面的發(fā)生率存在明顯差異（P＜0.05）；A型患者住院死亡率（In-hospital mortality）高于B型患者（P＜0.05）。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層患者中，高血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素的患病率較高，疼痛是主要癥狀表現(xiàn)，超聲、CT和MRI是診斷主動(dòng)脈夾層很好的技術(shù)措施。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層； 臨床特點(diǎn)； 預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-16-02

The Analysis of Clinical Feature and Prognosis of Patients with Aortic Dissection

CHEN Jianqing LI Miaoying HUANG Hongxin

The Peoples Hospital ofEnping，Guangdong 529400

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical feature and prognosis of patients with aortic dissection（AD）. MethodsSelect 100 cases of AD patients that were treated in our hospital from July 1997 to June 2007，retrospectively analyzed their clinical data，pathogeny and inducement，anamnesis，symptom，test result，treatment and prognosis. ResultsThe symptom of type A and type B AD patients has obvious difference in pain，abdomen pain and heart-throb（P＜0.05），but not different in chest pain，radiative pain，ambulant pain and swoon（P＞0.05）；The difference of the two type patients in pericardial effusion，thorax effusion and aortic diastolic murmur has statistical significance（P＜0.05）；In- hospital mortality rate of type A patients is higher than type B（P＜0.05）. ConclusionHypertension is more common among AD patients，pain is the most commonsymptom，CT and MRI are effective for the diagnosis of aortic dissection.

[Key Words]Aortic dissection； Clinical features； Prognosis

主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口滲入動(dòng)脈壁內(nèi)，并分離中層形成的血腫[1]，且可沿動(dòng)脈壁向遠(yuǎn)端進(jìn)展，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易誤診，近年來(lái)其發(fā)病率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。由于A(yíng)D發(fā)生的部位、范圍及臨床類(lèi)型不同，因而其預(yù)后不同。本文對(duì)A、B兩型AD的臨床特征和預(yù)后等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取1997年7月～2007年6月在我院住院治療的AD患者100例，其中男性62例，女性38例；年齡25～70歲，平均47歲，發(fā)病高峰年齡在 50～69歲；有高血壓病史者83例，高血壓病史3～27年不等，入院時(shí)血壓160～210/100～140mmHg；馬凡氏綜合征者11例，原因未明者6例。首發(fā)癥狀以胸部突發(fā)撕裂樣疼痛為主52例，可向肩背部放射；以上腹部疼痛就診者23例；胸悶、腰部疼痛伴惡心、出汗者17例。查體可有雙上肢血壓出現(xiàn)明顯差別，可聞及主動(dòng)脈關(guān)閉不全所致的胸骨左緣3～4肋間高調(diào)嘆氣樣遞減舒張期雜音。

1.2 診斷與分型

所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI或主動(dòng)脈造影）確診。按Stanford標(biāo)準(zhǔn)將患者分為A、B兩型：A型指所有累及升主動(dòng)脈的夾層分離；B型包括除A型之外的主動(dòng)脈夾層分離及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)夾層分離[2]，B型AD發(fā)生率、并發(fā)癥及死亡率相對(duì)較低。本組患者A型63例，B型37例。

1.3 研究方法

對(duì)上述患者的一般資料、病因和誘因、既往病史、癥狀及體征、各種檢查結(jié)果、治療方法及預(yù)后等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)輸入微機(jī)建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，定性資料比較采用x²檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首診癥狀

A、B兩型AD患者的首診癥狀在主訴疼痛、腹痛和心悸方面存在明顯差別，而在胸痛、放射痛、轉(zhuǎn)移痛和暈厥方面差別不顯著。A型患者主訴疼痛52例，占83%，B型患者主訴疼痛23例，占62%；A型患者腹痛7例，占11%，B型患者腹痛16例，占43%；A型患者心悸3例，占5%，B型患者心悸12例，占32%，以上提示A型AD患者首診癥狀以主訴疼痛和胸痛為主，而B(niǎo)型患者以主訴疼痛、胸痛和腹痛為主。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 臨床特征

A型和B型患者臨床特征比較見(jiàn)表2。兩型患者在心包積液、胸腔積液和主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音方面的發(fā)生率存在明顯差別，A型患者的發(fā)生率要高于B型患者，而在其他方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 預(yù)后

A型患者存活47例，死亡16例，死亡率為25%；B型患者存活35例，死亡2例，死亡率為5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。且A型患者住院死亡率高于B型患者。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

1761年 Morgagnis首次對(duì)AD進(jìn)行了描述[3]，1955年De.Bakey等開(kāi)創(chuàng)了體外循環(huán)下外科手術(shù)治療后[4]其死亡率明顯下降，目前死亡率約為9%～36%，但隨著高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的增多，其發(fā)病率有所上升。AD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明晰，以前認(rèn)為AD的形成主要與主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的脆弱及觸發(fā)內(nèi)膜撕裂的因素如高血壓等有關(guān)，目前認(rèn)為AD的形成還有炎癥、自身免疫等因素的參與。

本資料中疼痛仍為主要的首發(fā)癥狀，部分表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛。Spittell等對(duì)235例有236處主動(dòng)脈夾層患者資料的回顧提示，疼痛的部位對(duì)病變累及范圍有一定的指示作用，前胸部的疼痛強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈的病變[5]。Mehta等先后對(duì)547例升主動(dòng)脈夾層和550例老年升主動(dòng)脈夾層患者所做的回顧性研究中也均發(fā)現(xiàn)，并發(fā)休克、心力衰竭、心肌缺血等多提示患者預(yù)后不良，說(shuō)明重視疼痛和疼痛部位，特別是胸痛與上述臨床表現(xiàn)并存時(shí)應(yīng)高度懷疑胸主動(dòng)脈夾層[6]，早期正確診斷對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。

由于主動(dòng)脈夾層撕裂范圍不同，臨床表現(xiàn)也各異。為明確AD診斷，應(yīng)進(jìn)行彩超及CT（包括增強(qiáng)CT掃描）檢查。有關(guān)報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)胸腔心臟彩超對(duì)累及升主動(dòng)脈的夾層分離其敏感度高達(dá)78%～100%，對(duì)累及降主動(dòng)脈的夾層分離敏感度降低為36%～55%，造影增強(qiáng)CT掃描對(duì)AD敏感性為 83%～97%，特異性為99%～100%[7]，可見(jiàn)CT檢查可以彌補(bǔ)彩超的不足，兩者聯(lián)合使用更便于確診。

另外，本文結(jié)果還顯示，A、B兩型患者的預(yù)后明顯不同，A型患者的住院死亡率顯著高于B型患者，說(shuō)明夾層分型和患者的預(yù)后明顯相關(guān)。在臨床上AD診斷一旦確診，即需采用積極的治療，并預(yù)防惡性并發(fā)癥的發(fā)生，以提高其生存率。目前 AD的內(nèi)科藥物治療包括：控制疼痛、降低血壓、減輕血流搏動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊和降低左心室收縮力；外科可行升主動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈弓置換術(shù)治療StanfordA 型患者；內(nèi)科介入治療主要用于胸降主動(dòng)脈夾層，即Stanford B型，因介入治療具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療降主動(dòng)脈夾層的首選療法。

總之，主動(dòng)脈夾層是病變嚴(yán)重、表現(xiàn)復(fù)雜的心血管疾病，通過(guò)以上分析可以得出結(jié)論：主動(dòng)脈夾層患者中，高血壓等心血管疾病危險(xiǎn)因素的患病率較高，疼痛是主動(dòng)脈夾層的主要癥狀表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)主動(dòng)脈瓣反流、休克和心力衰竭等并發(fā)癥時(shí)高度預(yù)測(cè)死亡，住院死亡率較高；超聲、CT和MRI是診斷主動(dòng)脈瘤或夾層的很好技術(shù)措施。

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（收稿日期：2008-10-21）