提高江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇的必要性探討

高　健　朱　宏　徐　剛　饒江紅　高瑞華

[提要]鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要支持力量，這支隊伍的穩(wěn)定關系到農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)的穩(wěn)固。本文通過對江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的調(diào)查，提出提高江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇的必要性。

[關鍵詞]鄉(xiāng)村醫(yī)生；養(yǎng)老保險；提高待遇；必要性

二十世紀六十年代誕生的中國鄉(xiāng)村醫(yī)生，在四十多年的時間里，始終堅持承擔著農(nóng)村疾病診治和公共衛(wèi)生服務的重任，成為農(nóng)村衛(wèi)生戰(zhàn)線上一支無可替代的生力軍和農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)網(wǎng)底的守望者。然而，由于幾十年來鄉(xiāng)村醫(yī)生們的基本待遇始終得不到提高，已極大地動搖了鄉(xiāng)村醫(yī)生堅守“網(wǎng)底”的決心，三級醫(yī)療網(wǎng)網(wǎng)底已岌岌可危。因此積極探索提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇對策，激勵他們?nèi)牡赝度氲睫r(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)中去，對于鞏固和完善我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系有著重要意義。本著這一目標和宗旨，2008年8月本課題組一行赴江西省永修縣、瑞昌市、南豐縣，對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇現(xiàn)狀進行了先期深入調(diào)查，希望能為我省政府解決鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇問題提供參考。

一、江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

1鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量和年齡結(jié)構(gòu)

根據(jù)永修縣、瑞昌市、南豐縣三縣市調(diào)查，三縣市共有鄉(xiāng)村醫(yī)生1427名，鄉(xiāng)村醫(yī)生中年齡在30歲以下的占18.01％，31～40歲的占36.65％，41～54歲的占29.78％。從年齡結(jié)構(gòu)看，三縣市鄉(xiāng)村醫(yī)生中年齡超過40歲的占了45.34％，55歲以上的占到了鄉(xiāng)村醫(yī)生總?cè)藬?shù)的15.56％，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍已呈現(xiàn)出老齡化趨勢。

從江西省全省情況看，2007年末全省共有行政村16848個，村衛(wèi)生室(所)22809萬個。據(jù)江西省衛(wèi)生廳信息中心統(tǒng)計，至2008年，江西省共有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生5.3萬名，其中年齡超過38歲的有25272名，占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的47.68％；年齡超過48歲的有15546名，占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的29.33％。到2008年12月31日止，達到退休年齡的注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生將有4170人，其中滿60歲男性鄉(xiāng)村醫(yī)生3317人，滿55歲女性鄉(xiāng)村醫(yī)生853人。本次調(diào)查三縣市的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)與全省鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)基本上相一致。

2執(zhí)業(yè)資格

2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中提出，到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格。據(jù)2004年江西省抽樣調(diào)查研究統(tǒng)計，全省鄉(xiāng)村醫(yī)生中執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占0.73％，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占1.74％，江西省在村醫(yī)療機構(gòu)從事預防保健和醫(yī)療服務的人員中仍以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主。此次抽樣調(diào)查結(jié)果與2004年基本相似，三縣市1427名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的共15名，僅占1.05％，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的共28名，占1.96％。

3學歷結(jié)構(gòu)

鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷層次普遍偏低。在三縣市被抽樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的262名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，沒有具有本科及以上學歷的，具有大專學歷的僅10名，占3.82％，具有中專學歷的占57.25％。38.93％的鄉(xiāng)村醫(yī)生還不具備中專學歷。

4工齡情況

對三縣市進行現(xiàn)場訪談的54名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，工齡在20年以上的占50％，工齡在30年以上的占31.48％，工齡小于10年的占12.96％。對南豐縣全縣334名鄉(xiāng)村醫(yī)生工齡統(tǒng)計中，工齡在20年之上的占43.7％。說明鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中有近一半是由二十世紀五十年代赤腳醫(yī)生階段或由八十年代鄉(xiāng)村醫(yī)生初級階段發(fā)展而來的，由于當時沒有建立真正的執(zhí)業(yè)許可制度，大多數(shù)人員僅經(jīng)過短期非系統(tǒng)化醫(yī)學培訓就進入了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，致使這部分鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務知識缺乏，專業(yè)技術水平較低，這部分鄉(xiāng)村醫(yī)生要取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格有很大的難度。

二、江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇的現(xiàn)狀

(一)鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬偏低

1鄉(xiāng)村醫(yī)生從事醫(yī)療的收入不高

接受訪談的54名鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療月收入中，月收入在500元以下的占18.52％，51.85％的鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入在1000元以下，月收入在1000～1500元之間的占24.07％，月收入2000元以上的僅占16.67％。半數(shù)以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生由于從事醫(yī)療衛(wèi)生服務的收入無法滿足家庭正常開支，必須要同時從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)來補充收入，以滿足正常的生活開支。

此外70％的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)的實施對村衛(wèi)生室的業(yè)務產(chǎn)生了一定的沖擊。新農(nóng)合實施后，由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可以報銷，且報銷比例較高，加上有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生為了拉住病人，多創(chuàng)收，誘導農(nóng)民患者在鄉(xiāng)醫(yī)院看病，使得部分村衛(wèi)生室的病源流入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入因此而較新農(nóng)合之前減少了許多。

2承擔的公共衛(wèi)生服務報酬不夠

公共衛(wèi)生服務是福利產(chǎn)品，公共衛(wèi)生服務的供給對增強人群健康水平、提高勞動生產(chǎn)率有重要意義，因此公共衛(wèi)生服務產(chǎn)品由政府免費提供，同時政府應對承擔公共衛(wèi)生服務的人員給予相應的報酬。據(jù)了解，江西省尚有部分縣的縣級財政對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務還沒有落實補助。

永修縣、南豐縣、瑞昌市自鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化以來，當?shù)卣畬︵l(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務予以了補貼政策。永修縣和南豐縣對承擔公共衛(wèi)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生分別給予了每人每年300元、400元的補助。瑞昌市對全縣承擔公共衛(wèi)生的村衛(wèi)生室，給予了每年2400元補助。其中，村衛(wèi)生室負責人1200元，具體從事公共衛(wèi)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生1200元。

調(diào)查中，瑞昌市的鄉(xiāng)村醫(yī)生們認為，縣級政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生補貼能夠滿足他們從事公共衛(wèi)生服務的需要。而永修縣和南豐縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生們則認為，政府對他們從事公共衛(wèi)生補貼過低，不夠補貼完成全年公共衛(wèi)生任務的開支。比如鄉(xiāng)村醫(yī)生有每月通知村民按時接種疫苗的任務；距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院偏遠的行政村，鄉(xiāng)村醫(yī)生每月有負責從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領回疫苗給村民注射的任務；定期傳染病知識的衛(wèi)生宣教任務等等，這些任務所需要耗費的電話費、汽油費的開支、注射的勞務費用，以及完成公共衛(wèi)生較高的時間成本，每年300～400元補助遠不夠完成公共衛(wèi)生任務的花費。大多數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生之所以能堅持完成這些服務，完全靠鄉(xiāng)村醫(yī)生的自愿奉獻，和對同鄉(xiāng)村民的責任感。

(二)缺乏社會養(yǎng)老保障

幾十年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生一直工作、生活在農(nóng)村。農(nóng)村傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式是家庭養(yǎng)老和土地養(yǎng)老。過去農(nóng)村老年人口的各種需求往往從“兒孫滿堂”中得到滿足，對社會提供照料服務的需求非常小。然而隨著生育少子化和人口老齡化的雙重趨勢以及人口遷移、城鎮(zhèn)化加速，使得農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)模式從過去的大家庭演變?yōu)樾〖彝?，家庭養(yǎng)老的基礎受到了沖擊，農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能逐漸削弱。其次土地保障功能也逐漸減弱。土地過去一直是中國農(nóng)民最基本的生產(chǎn)資料，土地收益在農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老中承擔了基本的養(yǎng)老功能。然而隨著近些年農(nóng)產(chǎn)品價格的持續(xù)下滑和農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)成本的不斷增大，農(nóng)業(yè)經(jīng)營的絕對收益已越來越低，在生活費用不斷增長、

小塊土地農(nóng)業(yè)經(jīng)營收益下降的情況下，土地作為養(yǎng)老資源的傳統(tǒng)地位已經(jīng)受到嚴重挑戰(zhàn)，同時經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整所致的非農(nóng)用地規(guī)模迅速擴大也將使農(nóng)民大量的失去他們賴以安身立命的土地。農(nóng)村傳統(tǒng)養(yǎng)老方式已不能滿足農(nóng)民的養(yǎng)老需要，農(nóng)村老年人社會養(yǎng)老的需求日益加大。

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重建和在全部農(nóng)村中推廣，半醫(yī)半農(nóng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生終于有了醫(yī)療保障，自身的看病醫(yī)療問題得到了解決。然而當前，我國農(nóng)村除了少數(shù)發(fā)達地區(qū)之外。絕大部分農(nóng)民還沒有基本的社會養(yǎng)老保險，如今老一輩的鄉(xiāng)村醫(yī)生都步入晚年或即將步入晚年，社會養(yǎng)老保障的缺失使他們感到憂心忡忡。

相比之下，與鄉(xiāng)村醫(yī)生同時應運而生的民辦教師，在國家政策支持下，轉(zhuǎn)為了國家公辦教師，每月工資有保障，享受醫(yī)保、失業(yè)保險、退休工資等福利待遇。

不僅是民辦教師，農(nóng)村獸醫(yī)的待遇也較鄉(xiāng)村醫(yī)生高。如瑞昌市，從九十年代中后期開始，獸醫(yī)通過獸醫(yī)資格考試的可分批轉(zhuǎn)為正式事業(yè)編。2005年全市120名獸醫(yī)已中有38人通過獸醫(yī)資格考試，取得獸醫(yī)資格證，實現(xiàn)全額財政撥款，享受事業(yè)單位在編人員的待遇。

過去也沒有社會養(yǎng)老保障的村干部，在各級政府的關心下，如今也正逐漸獲得了養(yǎng)老保險的待遇。如撫州市統(tǒng)一為全市在職在崗的村支書、村主任辦理社會養(yǎng)老保險，其中縣、鄉(xiāng)兩級政府幫助繳納保費的70％，村支書、村主任個人繳納保費的30％。

三、提高江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險等基本待遇的必要性

鄉(xiāng)村醫(yī)生們?nèi)绻麖氖箩t(yī)療衛(wèi)生服務的收入不能滿足其正常的家庭生活支出，同時他們從事公共衛(wèi)生報酬少，與民辦教師、獸醫(yī)等在福利上的巨大差距，尤其是的養(yǎng)老保險的缺失，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生們在心理上產(chǎn)生極大落差，這樣必然會出現(xiàn)一些不良的結(jié)果。

一是部分鄉(xiāng)村醫(yī)生離開鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，從事其他行業(yè)以獲得更多的收入來滿足基本的生活需要，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍出現(xiàn)青黃不接的勢頭。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三縣市被調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中近幾年共有21名鄉(xiāng)村醫(yī)生不在崗，其中85％的鄉(xiāng)村醫(yī)生因為鄉(xiāng)村醫(yī)生收入少、待遇低、沒有養(yǎng)老保險、同行競爭大等原因而改行或外出打工。鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、福利得不到保證，已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)固的一個極為不利的因素，它必將危及到我省農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡的穩(wěn)定。

二是鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)從事本行業(yè)，在醫(yī)療活動中通過增加服務項目來提高其收入，導致農(nóng)民就醫(yī)負擔加重。比如有些鄉(xiāng)村醫(yī)生在病人吃藥能解決的情況下還給打針或輸液，收取注射費、靜脈輸液費，以此來增加收入，致使村級醫(yī)療出現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”的局面，刺激農(nóng)村醫(yī)藥費用的上漲，其最終的利益受損者將是廣大的農(nóng)民群眾。瑞昌、永修兩地被調(diào)查的18個村衛(wèi)生室中，百分之百開展了靜脈輸液，平均每日輸液人次占就診人次比重最高的村衛(wèi)生室達到了78.6％，即平均每10人次就診中就有7.86人次給了輸液治療。三縣市被調(diào)查村衛(wèi)生室的藥品費用占醫(yī)藥總費用的比例平均高達80％以上。西藥藥品平均加成比例約在10～20％之間，中藥加成比例較高，達到30～40％或更高。2018張?zhí)幏街?，使用抗菌素處?366張，占67.7％，使用靜脈輸液處方1030張，占51.04％。

三是由于對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生的報酬偏低，導致村衛(wèi)生室防保功能弱化，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務無法得到很好的落實。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生忙于個人開業(yè)，特別是業(yè)務好的衛(wèi)生室，根本無暇顧及公共衛(wèi)生服務，其承擔的公共衛(wèi)生任務沒有很好的完成。比如，傳染病登記有漏登、未登現(xiàn)象，孕產(chǎn)婦保健項目幾乎都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔，只有少數(shù)幾家村衛(wèi)生室建立了非常完整的轄區(qū)村民的健康檔案等。多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生主要完成的公共衛(wèi)生任務只是每月通知轄區(qū)村民按時到鄉(xiāng)衛(wèi)生院注射疫苗。通過在永修縣、南豐縣、瑞昌市的實地調(diào)研比較確實發(fā)現(xiàn)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生補貼最多的瑞昌市鄉(xiāng)村醫(yī)生完成的公共衛(wèi)生服務質(zhì)量最高。

四是由于待遇低影響了農(nóng)村基層衛(wèi)生隊伍建設。2003年國務院發(fā)布了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》，規(guī)定進入村醫(yī)療機構(gòu)從事預防保健和醫(yī)療服務的人員應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或助理醫(yī)師)資格。按照此條例方向發(fā)展，今后江西省村級衛(wèi)生人員隊伍將面臨從鄉(xiāng)村醫(yī)生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的過渡。然而江西省村級衛(wèi)生人員隊伍現(xiàn)仍以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，學歷普遍偏低，專業(yè)技術水平較弱。待遇過低影響了那些高學歷、具有執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)生進入村級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。

2008年溫家寶總理政府報告中明確指出要推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系建設，其重點之一就是要健全農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。因此提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇，增加收入，解決他們的養(yǎng)老后顧之憂，能使他們安心于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，對于穩(wěn)定農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍、鞏固農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡都有著重要的意義。同時，當前農(nóng)民看病難、看病貴的問題仍然突出存在，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，健全完善農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，對于為農(nóng)民提供安全、有效、方便、廉價的基本衛(wèi)生服務，解決農(nóng)民看病難、看病貴問題具有現(xiàn)實意義。將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入養(yǎng)老保險、提高基本待遇，還是落實政府報告中提出“重點擴大農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織就業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加社會保險”的完善社會保障體系的重要內(nèi)容。

鑒于以上幾點，筆者認為江西省各級政府應盡快提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險等基本待遇，落實國務院2003年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第三十條規(guī)定“縣級人民政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展國家規(guī)定的預防、保健等公共衛(wèi)生服務，應當按照有關規(guī)定予以補助”，及江西省委、省政府“對承擔并完成衛(wèi)生防疫工作任務的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由縣級衛(wèi)生行政部門給予年人均300--500元的防疫崗位津貼，此項經(jīng)費由縣級財政安排”的規(guī)定內(nèi)容。筆者認為江西省可以積極借鑒陜西、安徽、湖南等省的做法，對從事公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生實施“以獎代補”形式的津貼補助，借鑒北京、上海、江蘇三省市采取各種辦法將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入養(yǎng)老保險，切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本待遇，穩(wěn)定農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍，穩(wěn)固農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)。