中西藥聯(lián)合治療異位妊娠的研究現(xiàn)狀

裴海英 唐述霞 吳欽蘭

【摘要】 異位妊娠保守治療方法多種多樣。藥物保守治療效果可與手術相媲美,而且可以不住院、不手術,最大限度保留輸卵管、卵巢功能。對于未婚未育、復發(fā)性異位妊娠患者,尤其適用。近年來以甲氨喋呤為基礎的中西藥結合保守治療異位妊娠方案效果卓著,備受關注。為便于推廣應用,有必要對之加以探討。

【關鍵詞】 異位妊娠;中醫(yī)藥;保守治療;隨機對照試驗

【中圖分類號】 R713.8【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0038-01

1 藥物保守治療常用藥物及作用機制

1.1 甲氨喋呤(methotrexate,MTX) 是最常用的治療異位妊娠的藥物。是一種葉酸拮抗劑,屬抗代謝類藥:可干擾DNA的合成,滋養(yǎng)細胞對其高度敏感,使滋養(yǎng)葉細胞死亡,從而使異位的胚胎停止發(fā)育并逐漸吸收。MTX是異位妊娠保守治療的首選藥物。

1.2 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU) 滋養(yǎng)細胞對5-FU高度敏感,可阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?影響DNA的合成,從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長。由于妊娠早期滋養(yǎng)細胞增生活躍,因此應用5-FU治療宮外孕可使絨毛變性、壞死,達到殺胚胎的作用。胡麗娜報道采用5-FU10mg/kg靜脈滴注7天治療異位妊娠的有效率可達87.8%。

1.3 米非司酮(息隱,mifepristone,RU486) 是一種具有甾體結構的孕酮拮抗劑,在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體,產(chǎn)生較強的抗孕酮作用。使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性,內源性前列腺素釋放,促使黃體生成素下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死。

1.4 天花粉結晶蛋白 是一種核糖體失活蛋白,能迅速引起胎盤滋養(yǎng)細胞發(fā)生變性壞死,尤其是能專一性殺傷合體滋養(yǎng)細胞,使其發(fā)生凝固壞死,血液循環(huán)阻斷,導致分泌的絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕激素水平明顯下降,絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生形態(tài)和功能上的改變。由于破壞了母體和胎盤之間的正常內分泌關系,破壞了代謝產(chǎn)物的交換,蛻膜變性壞死,使胚胎死亡。易發(fā)生過敏,已經(jīng)少用。

1.5 中藥治療 對于宮外孕,中醫(yī)有很多成方,如鳳陽方Ⅰ號、Ⅱ號,膠艾四物湯、桃紅四物湯、落蒂湯、宮外孕Ⅰ號、Ⅱ號等。

2 聯(lián)合用藥

近年來,臨床報道中西藥結合治療本病取得了滿意的療效。二者結合可發(fā)揮協(xié)同作用。

2.1 MTX與米非司酮聯(lián)用方案 Tulandi等從循證醫(yī)學角度分析認為,雖然MTX治療與腹腔鏡手術同樣有效,但其恢復期長,對患者健康及生活質量有不良影響,而MTX與米非司酮聯(lián)用可以縮短恢復期。MTX的療效隨血β-HCG水平上升而直線下降。米非司酮的療效與孕酮水平有明顯的數(shù)量相關性。當孕酮濃度≥31.7 nmol/L時, MTX與米非司酮聯(lián)用組療效顯著高于MTX加安慰劑組,成功率分別為83.3%和38.5%,而當孕酮濃度<31.7nmol/L時,兩組療效無統(tǒng)計學差異。高血清孕酮濃度反映了黃體的重要活性,而且常伴隨孕體,很可能會繼續(xù)發(fā)育成長,高孕酮濃度預示著單用MTX治療會失敗。米非司酮能增加療效是通過其溶黃體作用,特別是在黃體活躍的病例中有效,可能是通過降低孕酮濃度來促進滋養(yǎng)層壞死。療效與血清孕酮水平的數(shù)量相關性,說明了血清孕酮濃度高的異位妊娠患者,應選用MTX和米非司酮聯(lián)用方案。另一大型多中心前瞻性隨機對照研究指出,MTX(50mg/m2單次肌內注射)和米非司酮(600mg單次口服)聯(lián)用與MTX(50mg/m2,單次肌注)加安慰劑的成功率無統(tǒng)計學差異(79.6%和74.2%),即MTX的療效并沒有因為與米非司酮聯(lián)用而增加。

2.2 中藥聯(lián)合甲氨喋呤治療 妊娠滋養(yǎng)細胞對氨甲喋呤高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻,以致胚胎死亡。中藥可活血化瘀、殺胚,促進胚胎死亡效果顯著, 并使包塊及少量內出血在較短時間內消散吸收。

2.4 中藥聯(lián)合5-氟尿嘧啶滋養(yǎng)細胞對5-FU高度敏感, 可阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账? 影響DNA的合成, 從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長。

3 研究進展

MTX全身用藥治療后輸卵管通暢率高與腹腔鏡手術相似,全身用藥與局部用藥相比,藥物局部濃度并無差異,成功率相似。MTX全身用藥更方便,副作用更小已經(jīng)成為首選治療異位妊娠的一線用藥。全身用藥方案有MTX 50mg/m2單次肌注和0. 4mg/kg 5天小劑量多次肌注。Hajenius等系統(tǒng)評價認為MTX單次劑量成功率為90%, 多次為95%, 兩者成功率相似。朱亞飛等通過5篇符合RCT的文獻進行Meta分析的結論為:MTX50mg/m2單次肌注方案治愈率高,副反應發(fā)生率低。中藥在異位妊娠保守治療方面主要為增強MTX殺胚力量,縮短胚胎死亡時間,減少出血量;同時發(fā)揮活血化瘀消癥、促進胚胎及包塊吸收,促進輸卵管功能的恢復作用,從而提高保守治療成功率。宋華東[1]等對23篇符合RCT的文獻薈萃分析(Meta分析)結果:氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠與單用甲氨喋呤比較, 療效的差異有高度顯著性。中西醫(yī)結合用藥是早期未破裂異位妊娠的常用而有效的方法,具有不手術,費用低,易于操作等而逐漸為國內醫(yī)務人員廣泛采用。中藥的處方組成多樣化,辨證施治因人而異。國內有關此方面的報道多,療效評價缺乏一個統(tǒng)一的標準。

參考文獻

[1] 宋華東, 陳士嶺等 氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的Meta 分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2006, 26(12):1815-1817.

[2] 王登鳳,方芳等 中醫(yī)藥治療異位妊娠隨機對照試驗文獻的質量評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007, 23(9):541-544.v