急性呼吸窘迫綜合征誤診一例

鄭貴亮 蘭 宇

關(guān)鍵詞:急性呼吸窘迫綜合征;低氧血癥;誤診

中圖分類號(hào): R563.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1174-01

急性呼吸窘迫綜合征是指非心源性的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)急性彌漫性損傷 、嚴(yán) 重的急性缺氧性呼吸衰竭,臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難,頑固性低氧血癥及肺部彌漫性 浸潤(rùn)。病情進(jìn)展快,患者多死于低氧血癥或MODS。現(xiàn)將本院最近誤診ARDS 1例搶救經(jīng)驗(yàn)報(bào)告 如下。

1 病例介紹

患者男性,27歲。車禍傷及頭、胸、腹部,伴疼痛、呼吸困難5h。查體:體溫37 .2℃,脈搏120次/min,呼吸24次/min,血壓70/40 mmHg,急性痛苦面容,鎖骨中段畸形伴骨摩擦感。呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語顫減弱,叩診實(shí)音,呼吸音減弱。腹肌緊張,全 腹壓痛、反跳痛,板狀腹,肝濁音界縮小,腸鳴音減弱。頭顱CT:右頂枕部腦挫裂傷。X線 :左鎖骨骨折,兩側(cè)胸腔積液,肺挫傷,膈下游離氣體。B超:盆腔積液。診斷 :腦挫裂傷、左鎖骨骨折,雙側(cè)血胸,雙側(cè)肺挫傷,空腔臟器穿孔,急性腹膜炎,創(chuàng)傷性休 克。入院后急診全麻下行空腸穿孔修補(bǔ)術(shù),左鎖骨骨折切開復(fù)位固定術(shù),術(shù)中循環(huán)血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)歷時(shí)120min,術(shù)畢30min患者清醒。拔管后將患者送病房進(jìn)行復(fù)蘇監(jiān)測(cè)。術(shù) 后18h出現(xiàn)呼吸困難,煩躁不安,SPO₂92%,呼吸30~35次/min,X線:兩側(cè)胸腔積液增多 。局麻下行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù),引出血液各350ml。吸氧濃度50%,癥狀無改善。術(shù)后20 h局麻下行氣管切開術(shù),上呼吸機(jī)呼吸支持治療。PEEP已由5cmH2O逐漸調(diào)至17cmH2O ,SPO₂78%～91%。皮膚粘膜紫紺,兩肺大量濕羅音,呼吸50～55次/min,考慮“急性 肺水腫”。即 予嗎啡5mg、西地蘭0.4 mg、氨茶堿0.25g、速尿40 mg、地塞米松10 mg靜脈注射,處理3h病 情無改善。急請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院ICU主任會(huì)診,診斷:ARDS。即給予5%葡萄糖250 ml+杜冷 丁100 mg+異丙嗪50 mg、氯丙嗪50mg靜脈滴注,維庫溴銨6mg靜脈注射后以0.03mg/kg-1?h-1維持肌松,65 4-Ⅱ10 mg、氨茶堿0.125g靜脈注射,1次/8h,在改善肺通氣基礎(chǔ)上給5%SB125 ml糾正 酸中毒,多巴胺 1~3μg?kg-1?min-1、多巴酚丁胺1~2μg?kg-1?min-1、硝普 鈉0.5～1μg?kg-1?min-1、奧美拉唑40 mg靜脈注射、頭 孢呋辛6.0g分次靜脈滴注,同時(shí)補(bǔ)充能量、電解質(zhì)、維生素。處理26h后,病情穩(wěn)定,兩肺 部 羅音明顯減少,氣道阻力由35cmH2O降至17cmH2O,肺順應(yīng)性增加,SPO₂升至94%～96 %,自主 呼吸頻率23～26次/min,血壓130/80mmHg,呼吸90~110次/min,體溫35~38℃。本院條件 有限,患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。1周后患者已脫呼吸機(jī),生命征平穩(wěn)。

2 討論

ARDS一般在原發(fā)病后12~72h急性起病,由于肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 損傷導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加,肺通氣/血流比例失調(diào),分流增加,肺表面活性物質(zhì)數(shù) 量減少和活性降低所致?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)頑固性低氧血癥。早期診斷有一定困難,掌握病因、 發(fā) 病機(jī)理及臨床表現(xiàn)有利于早期診斷。通過此例患者的搶救體會(huì)如下:①患者的誤診與 臨床經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。②在呼吸、循環(huán)支持治療基礎(chǔ)上進(jìn)行頭部降溫,降低腦的代謝及氧耗,維持大腦功能穩(wěn)定。人工冬眠能充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫,使整個(gè)機(jī)體的氧耗及代謝處于最低 水平,提高機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷及過度應(yīng)激狀態(tài)下的耐受力。③肌松劑的應(yīng)用消除患者因自主呼 吸與呼吸機(jī)對(duì)抗,減少呼吸做功及能量消耗。④恰當(dāng)?shù)腜EEP設(shè)置與科學(xué)有效的呼吸支持治療 ,提高肺通氣及換氣,保證組織器官氧供。⑤氨茶堿與654-Ⅱ的應(yīng)用,可舒張氣管、支氣 管平滑 肌,降低肺循環(huán)阻力,改善肺部微循環(huán),提高肺的順應(yīng)性。⑥多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉 的應(yīng)用,對(duì)維持腎功能,降低心臟負(fù)荷、改善心功能,保證組織器官氧的供需平衡。⑦預(yù) 防應(yīng)激性潰瘍,抗感染,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)及能量的補(bǔ)充提高機(jī)體的耐受力 。以上措施對(duì)維持患者的心、肺、腦、腎等重要器官功能穩(wěn)定,使患者的應(yīng)激降至最低,降 低組織器官的氧耗及代謝,讓患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期,為后續(xù)科學(xué)有效的治療創(chuàng)造條件。

(收稿日期: 2009-09-08)

[責(zé)任編輯 高莉麗 王慧瑾]