疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥及防治

陶 濤 石 剛 王崇樹 陳 開

摘要: 目的:探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。方法:對(duì)本院 采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療626例腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回 顧 性分析。結(jié)果:治愈 624例(99.68%),術(shù)后116例出現(xiàn)各種并發(fā)癥,其中術(shù)后腹 股溝區(qū)疼痛11例,術(shù)后尿潴留20例,陰囊積液34例, 殘留疝囊水腫8例,傷口液化積液10例 ,腹股溝部異物感30例,傷口淺層感染1例,復(fù)發(fā)2例(0.36 %)。結(jié)論:正確的手術(shù)時(shí)機(jī),合理的手術(shù)方法,合適的手術(shù)修補(bǔ)材料是防治其術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:腹股溝疝; 疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù); 并發(fā)癥

中圖分類號(hào): R656.2+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)06-1035-03

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù) (plug and mesh tension-free hernioplasty)1997年起逐步 在國內(nèi)推廣[1]。近年來疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)式。 本院從1999年 4月至2009年 10月采用此手術(shù)方法治療了626例腹股溝疝患者,取得了良好效 果,但亦有部分術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組626例中男614例、女12例;年齡16～88歲,平均56.7歲,60歲 以上患者407例(65.02 %)。626例中雙側(cè)疝53例,共679手術(shù)例次。臨床診斷:腹股溝斜 疝460例(其中復(fù)發(fā)斜疝51例),腹股溝直疝 156例(其中復(fù)發(fā)直疝 19例),直疝合并斜疝10例。626例中嵌頓性腹股溝斜疝68例,雙側(cè)疝53例。按中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁學(xué)組2003 年8月制訂的成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)中的分型法[2],本組626 例共行679次 手術(shù),其中Ⅰ型疝102例次,Ⅱ型疝403例次,Ⅲ型疝104例次,Ⅳ型疝70例次。術(shù)前伴有心腦 血管疾病、肺部疾病、糖尿病和前列腺增生癥等 301例。

1.2 修補(bǔ)材料

采用美國 Bard公司的定型產(chǎn)品,包括網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物(plug)和成型補(bǔ) 片(mesh)。材料由聚丙烯單絲編織而成,不可吸收,具有良好的抗感染力和組織相容性,能迅 速與人體組織粘合固定[2]。

1.3 手術(shù)方法[3]

采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉(少數(shù)病例為全身麻醉)。取平行腹股溝 的常規(guī)疝切口約 4～5 cm,切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口后,向兩側(cè)適當(dāng)游離,范圍可容補(bǔ)片 即可。找到疝囊后向上高位游離至疝囊頸部,再游離精索,如疝囊較小可不切開,斜疝者 將疝囊直接推入內(nèi)環(huán)口翻入腹腔,直疝則將疝囊推入直疝三角翻入腹腔;如疝囊過大則行疝 囊中部橫斷,近端縫扎,使大疝囊變成小疝囊(近端留 4~5cm),然后再將小疝囊推入疝環(huán) 口翻入腹腔。將錐形充填物與疝囊底固定1針充填入疝環(huán)內(nèi),充填物的外瓣與疝環(huán)固定 4～6 針,深度應(yīng)與腹橫筋膜持平。再將成型補(bǔ)片置于精索后方并與周圍的腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀 緣、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)表面的腱膜等固定6～8針,精索通過網(wǎng)片孔穿出。連續(xù)或間斷 縫合腹外斜肌腱膜后,關(guān)閉切口。術(shù)后用0.5kg沙袋壓迫切口4～6h。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥116例,其中術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛11例,術(shù)后出現(xiàn)尿潴留20例,陰囊積液34例,殘留疝囊水腫8例,傷口液化積液10例,腹股溝部異物感30例,傷口淺層感染1例,復(fù)發(fā)2例 。除2例術(shù)后復(fù)發(fā)外,624例治愈(99.68%)。626例患者中獲得隨訪548例,有78例失訪, 隨訪率87.53%,隨訪3～120個(gè)月,復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率0.36%,無死亡病例。

3 討論

1989年Lichtenstein[4]首先提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)(tension-free hernioplasty )的概念, 這種修補(bǔ)是以人工生物材料作為補(bǔ)片,用以加強(qiáng)腹股溝管的后壁,此法可克服傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正 常解剖的干擾,且縫合無張力。1989年Rutkow[5]首先開始用網(wǎng)狀圓錐形材料及補(bǔ)片 開展并推 廣疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(plug and mesh tension-free hernioplasty),該術(shù)式是一 種符 合人體解剖的手術(shù)方式,具有傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn),其優(yōu)點(diǎn)是達(dá)到了外科手術(shù)所要 求的無張力,且手術(shù)損傷小、時(shí)間短、術(shù)后基本不痛、下床早、進(jìn)食早、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率 低。Shulman等[6]認(rèn)為疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝的理想修補(bǔ)方法。

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)資料及筆者臨床經(jīng)驗(yàn),疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)有一定比例的并發(fā)癥,現(xiàn)就其 常見的并發(fā)癥及其防治要點(diǎn)探討如下。

3.1 術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛

疝修補(bǔ)術(shù)傷口疼痛明顯輕于傳統(tǒng)的張力性修補(bǔ)術(shù),少數(shù)耐受力差者肌注 鎮(zhèn)痛劑或口服止痛片即可。術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛是指腹股溝區(qū)局部疼痛及頑固性疼痛;局部疼 痛最常見原因是固定網(wǎng)片時(shí)誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上,其次是對(duì)髂腹 下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)的牽拉、挫傷;頑固性疼痛是指在術(shù)后持續(xù)存在(超過3個(gè)月)疼 痛, 主要原因?yàn)樵诳p合固定補(bǔ)片時(shí)將髂腹下、髂腹股溝、生殖股神經(jīng)縫合在內(nèi),或被切斷損 傷的神經(jīng)斷端形成神經(jīng)瘤, 其次是手術(shù)后的疤痕及精索血管損傷或受壓而致的缺血纖維化壓 迫腹股溝區(qū)神經(jīng)。因此,預(yù)防術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的關(guān)鍵在于正確的手術(shù)操作,如:①補(bǔ)片應(yīng) 固定 在恥骨結(jié)節(jié)處的腱膜組織上而不要穿得太深而縫至骨膜上;②在切開腹外斜肌腱膜時(shí)保護(hù)髂 腹 下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),切勿割斷或鉗夾挫傷;③在縫合固定補(bǔ)片時(shí)勿縫合神經(jīng);④補(bǔ)片預(yù)留 通過 精索的孔不能過小,以免壓迫生殖股神經(jīng)。在術(shù)后疼痛的處理上,可先行局部封閉注射和理 療,隨時(shí)間推移大多數(shù)可以逐漸緩解,對(duì)治療無效或劇烈放電樣疼痛者應(yīng)考慮再手術(shù),探查松解或切除神經(jīng)。本組術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛11例,但無頑固性疼痛病例,均經(jīng)對(duì)癥處理后 疼痛消失。

3.2 術(shù)后發(fā)生尿潴留

術(shù)后發(fā)生尿潴留可能與硬膜外麻醉或老年前列腺增生有關(guān)。本組術(shù)后發(fā) 生尿潴留20例,經(jīng)泌尿科會(huì)診采用導(dǎo)尿治療后治愈。

3.3 陰囊積液或積血

在巨大腹股溝疝做無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí),常將大疝囊橫斷,近端縫扎變?yōu)?小疝囊,以便內(nèi)翻,填入網(wǎng)塞。此時(shí),殘留在陰囊內(nèi)的疝囊可致積液或積血,術(shù)后患者甚至誤認(rèn) 為是疝復(fù)發(fā),導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。預(yù)防措施的關(guān)鍵是橫斷疝囊后仔細(xì)止血,殘端充分敞開,讓分泌 的液體流出而被皮下組織吸收,術(shù)后抬高陰囊,橡皮條或血漿管引流、切口沙袋加壓6～12h 等對(duì)預(yù)防陰囊積液、積血有一定作用。本組術(shù)后發(fā)生陰囊積液或積血34例,經(jīng)反復(fù)抽吸、理 療后治愈。

3.4 殘留疝囊水腫

殘留疝囊水腫多因巨大腹股溝疝(Ⅲ型疝)、疝囊較大,橫斷后殘留在陰囊內(nèi)的疝囊多,淋巴水腫以及精索受壓使其靜脈回流受阻[7]所致。臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)陰囊 嚴(yán)重水腫 、增大、變硬, 腹股溝區(qū)無腫塊突出,而穿刺又不能抽出液體,B超探查陰囊水腫增厚、無 陰囊積液及內(nèi)容物。本組術(shù)后發(fā)生殘留疝囊水腫8例,全部病例經(jīng)2~4周理療痊愈。

3.5 切口積液

切口縫合不留死腔是預(yù)防切口積液的重要措施。本組術(shù)后發(fā)生切口積液10例,經(jīng)換藥后痊愈 。

3.6 腹股溝區(qū)異物感

腹股溝區(qū)異物感術(shù)后早期尤為明顯,可能與患者體形較瘦,皮下脂肪墊少,同時(shí),塞入疝環(huán) 的錐形充填物型號(hào)較大有關(guān),也與成型補(bǔ)片未完全按放平整有關(guān)(開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)早期 )。經(jīng)筆者改進(jìn)后訴有異物感者明顯減少,隨時(shí)間推移大多數(shù)患者異物感可緩解消失。術(shù)中 將疝 囊底與網(wǎng)塞尖端縫合固定1針后再經(jīng)疝環(huán)充填入腹腔,可防止網(wǎng)塞在腹股溝區(qū)移動(dòng)引起局部 不適。本組術(shù)后發(fā)生異物感30例,經(jīng)理療1~2周全部病例腹股溝區(qū)異物感消失。

3.7 切口感染

切口感染文獻(xiàn)[8]報(bào)道為3.5%, 可在術(shù)后立即出現(xiàn)或在經(jīng)過一段時(shí)間(如3 個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間) 出現(xiàn)(遲發(fā)性感染)。一旦發(fā)生感染,應(yīng)采取創(chuàng)口引流和使用抗生素等治療;反復(fù)換藥不愈 合,特別是局部有補(bǔ)片暴露者,往往需取出修補(bǔ)材料才能愈合。預(yù)防性使用抗生素并不能降低 切口感染率,全面檢查和術(shù)前準(zhǔn)備,如有無局部及全身感染灶、有無糖尿病、術(shù)前的皮膚清洗 與 備皮、術(shù)中的嚴(yán)格無菌技術(shù)、切口縫合不留死腔等,都是預(yù)防切口感染的重要措施。本組皮 下淺層感染1例,考慮與切口積液及尿液污染有關(guān),經(jīng)加強(qiáng)抗感染及換藥痊愈。

3.8 術(shù)后復(fù)發(fā)

術(shù)后復(fù)發(fā)多與下列因素有關(guān)[7]:①疝環(huán)口過大,網(wǎng)塞過小;②網(wǎng)塞固定不妥,術(shù) 后隨疝囊 脫出;③術(shù)前術(shù)后未控制好腹壓增高的因素;④術(shù)中解剖層次不清、補(bǔ)片放置方法不正確; ⑤術(shù)式或修補(bǔ)材料選擇不當(dāng);⑥直、斜疝并存(馬鞍疝)導(dǎo)致疝遺漏等。本組626例在獲得隨訪 的548例患者中有2例于術(shù)后復(fù)發(fā)(按馬頌章的復(fù)發(fā)率計(jì)算法[9],復(fù)發(fā)率0.36 %)。 早期復(fù)發(fā)1 例,該患者是一巨大斜疝(Ⅲ型疝),術(shù)后5d復(fù)發(fā),原因是疝環(huán)口過大,網(wǎng)塞過小,以后 再遇這種巨大斜疝,先修補(bǔ)腹橫筋膜縮小疝環(huán)口再充填網(wǎng)塞或用兩套網(wǎng)塞加補(bǔ)片來修補(bǔ),未 再遇復(fù)發(fā)者,有1例雙側(cè)巨大復(fù)發(fā)斜疝(Ⅳ型疝)病例,每側(cè)用了兩套網(wǎng)塞,網(wǎng)塞間縫合固 定 2~3針,痊愈出院。術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)1例,屬晚期復(fù)發(fā),該患者是因慢性支氣管炎復(fù)發(fā),長(zhǎng)期 咳嗽、腹壓增高所致,經(jīng)治療慢性支氣管炎后,再次手術(shù)痊愈。

綜上所述,筆者認(rèn)為選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、合理的手術(shù)方法、合適的手術(shù)修補(bǔ)材料以及主 刀醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)均是防治疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(收稿日期: 2009-11-15)

[責(zé)任編輯 高莉麗 鄧德靈]