淺議醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)

嚴(yán)鳳玲

[摘要]企業(yè)參保率偏低,基金征繳到位率低,醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升,加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量,規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn),勢(shì)在必行。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金 風(fēng)險(xiǎn)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入,社會(huì)的發(fā)展使一些新的因素不斷出現(xiàn),醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)日漸顯著。醫(yī)?；鹪凇笆罩胶?、略有節(jié)余”的原則下,確保基金的安全運(yùn)行,已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的問題。從實(shí)踐情況看,醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)突出表現(xiàn)在以下六個(gè)方面:一、企業(yè)參保率偏低,加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

自國(guó)家實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)以來,有大部分機(jī)關(guān)、事業(yè)單位已認(rèn)識(shí)到參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性,但有的企業(yè)沒有參保:一是用人單位雖有能力參保,但單位領(lǐng)導(dǎo)從本單位自身利益出發(fā),不愿參保,主要是領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容缺乏充分的認(rèn)識(shí),法律意識(shí)淡薄,存在僥幸心理和短期行為;二是單位確實(shí)經(jīng)營(yíng)不善,雖愿意參保,但無繳費(fèi)能力?？傊?年輕職工多的單位參保積極,而年齡偏大,老弱病殘職工多的單位參保不積極。

二、基金征繳到位率低,加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

由于政策缺乏有效的制約手段,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳率偏低。一是參保單位故意少報(bào)、瞞報(bào)工資標(biāo)準(zhǔn),故意壓低繳費(fèi)基數(shù),惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);二是征收手段軟化,基金欠繳情況嚴(yán)重。除了一部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難,確實(shí)無力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)而造成欠繳外,還有一部分經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)采取能拖則拖,能緩則緩的辦法,主要是參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)薄弱,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收手段乏力。三是征繳部門大多是等上門繳費(fèi),征繳不到位、不及時(shí),欠費(fèi)率有逐年增高之勢(shì)。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“本位主義”,加大基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

大多數(shù)醫(yī)院的管理實(shí)行醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與效益掛鉤的模式,醫(yī)生為了自身的利益,采取一些不正當(dāng)?shù)氖侄?。一是不?yán)格執(zhí)行住院標(biāo)準(zhǔn),本來門診就可以治的病,非要住院治療,造成小病大養(yǎng),導(dǎo)致參保病人住院率高,統(tǒng)籌基金支付增大;二是延長(zhǎng)病人住院時(shí)間,有些病7天、8天就可以出院,非讓患者住上20天才可以出院,在這期間,醫(yī)生多賣了藥,又增加了其實(shí)費(fèi)用;三是對(duì)不需要檢查的大型項(xiàng)目讓病人做,對(duì)在其它醫(yī)院做過的也要重復(fù)檢查,增大了統(tǒng)籌基金的流失。

四、醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)?；?加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)患雙方在利益的驅(qū)使下,人為弄虛作假,采取掛床住院,冒名住院等形式,惡意造成基金的流失。有的醫(yī)生為患者提供方便,人為地將“目錄外”的藥品改為“目錄內(nèi)”藥品;有的醫(yī)院還將出院后門診復(fù)查、換藥、針灸等費(fèi)用提前收入住院費(fèi)中。

五、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升,加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

一是老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。有資料顯示,60歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下青年人的3倍以上;二是老年群體疾病疊性化速度增快。據(jù)調(diào)查,退休人員中慢性病患者占80%以上,醫(yī)療費(fèi)用平均每年在3000元左右。一些慢性病患者往往是長(zhǎng)期掛床住院,治了這病后又治那種病,這不僅造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi),而且加劇了醫(yī)?；鹬С龅娘L(fēng)險(xiǎn);三是觀念變化提升了醫(yī)療費(fèi)用的支出。隨著醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,老年人對(duì)自身的保健也從原來的單純治療型向保健型和消費(fèi)型轉(zhuǎn)變,有的病情用國(guó)產(chǎn)藥能治療的,而要求用進(jìn)口藥,進(jìn)口藥價(jià)格高利潤(rùn)大,使醫(yī)療費(fèi)用呈幾倍乃至數(shù)十倍的增長(zhǎng)。

六、改制企業(yè)繳費(fèi)低,加大了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

企業(yè)改制加大了醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)改制中退休人員和“4050”職工作為改制企業(yè)一部分整體參保,而這部分企業(yè)由于歷史原因,在職人員經(jīng)改制分流,人員大幅度減少,而退休人員和“4050”人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門,雖然一次性收取一定的保費(fèi),但遠(yuǎn)不能滿足就醫(yī)的需要,這些低繳費(fèi)人群的進(jìn)入,將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出比例相對(duì)上升。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保職工的“救命錢”。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,是保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的必要條件。醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否按時(shí)足額收繳,合理有效地使用,直接關(guān)系到廣大職工切身利益和社會(huì)穩(wěn)定,關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗。因此,努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量,規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn),勢(shì)在必行。

(一)努力擴(kuò)面,抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,努力構(gòu)建多元化參保體系。在堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的條件下,探索多種繳費(fèi)和保障模式,以適應(yīng)不同情況參保的單位。對(duì)效益好且有能力參保的單位,醫(yī)療保險(xiǎn)部門繼續(xù)加大宣傳力度,增強(qiáng)企業(yè)和職工的參保意識(shí),并著重面向企業(yè)經(jīng)理個(gè)人開展工作。另外,國(guó)家應(yīng)針對(duì)強(qiáng)制性參加醫(yī)療保險(xiǎn)的要求出臺(tái)配套強(qiáng)制措施,加大行政干預(yù)力度,站在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定,維護(hù)職工長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的政治高度,強(qiáng)制有能力參保繳費(fèi)而未參保的單位參加醫(yī)療保險(xiǎn),以保證醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋的進(jìn)程。

(二)加大基金征繳,規(guī)避基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革遵循的是“大樹法則”參保人數(shù)越多,基金收繳的越多,保障能力才越強(qiáng),才能增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)性。一是加大基金征繳力度,對(duì)存在瞞報(bào)、少報(bào)參保人數(shù)和工資基數(shù)的用人單位,按條例予以處罰;二是建立長(zhǎng)效機(jī)制,組建稽查隊(duì)伍,對(duì)不同類型的參保單位采取不同的征繳措施,采取抓大戶、攻難戶、不漏小戶、吸納新戶、接續(xù)散戶的“五戶”做法,推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作。

(三)健全審核監(jiān)督管理,抗御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別,制定合理的考核指標(biāo)。對(duì)管理工作不到位,問題嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。針對(duì)醫(yī)患聯(lián)手,弄虛作假、冒名頂替住院、掛床住院套取統(tǒng)籌基金的現(xiàn)象,借助醫(yī)保網(wǎng)絡(luò),對(duì)醫(yī)?；颊咦〕鲈喝掌?、住院科室、所患疾病及醫(yī)療費(fèi)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。同時(shí)加大稽查力度,堅(jiān)持常規(guī)巡查和重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室及重點(diǎn)病人重點(diǎn)核查相結(jié)合的方式,提高稽查效率。重點(diǎn)核查卡與證、證與人及藥與病、病與醫(yī)囑是否相符。

(四)完善政策體系,規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上,遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制,適應(yīng)不同人群的需要,建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定精神,對(duì)退休人員實(shí)行個(gè)人不繳費(fèi)單位繳費(fèi),并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展適當(dāng)提高繳費(fèi)基數(shù);對(duì)改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ);盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系,明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng),擴(kuò)大總量,平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

(五)實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理微機(jī)化,平抑醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)

建立有效的資源數(shù)據(jù)庫,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行計(jì)算機(jī)監(jiān)控,建立完整的防盜用,反欺詐預(yù)警系統(tǒng),對(duì)合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng),減少基金浪費(fèi)提供技術(shù)支持。