骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折二次ＰＶＰ的臨床意義

鐘偉斌　柳　昱　黃文鐸

【摘要】 目的 探討骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者初次經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的原因及再次經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的臨床療效。方法 2007年3月到2008年3月，本院收治了9例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折初次經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后疼痛無(wú)明顯緩解患者，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)歲，椎體壓縮程度34%~56%，初次PVP骨水泥填充劑量(3.3±1.2)ml，3例有骨水泥非椎管內(nèi)滲漏。術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)為(8.12±1.40)，所有患者均行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松及止痛對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解，再次行C臂下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，定期X光片復(fù)查及VAS評(píng)分。結(jié)果 患者平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)ml，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為(2.7±0.9)。所有患者經(jīng)9~18個(gè)月隨訪，平均(12±3.5)個(gè)月，患椎所引起的癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，癥狀改善率為100%。結(jié)論 對(duì)于初次經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)術(shù)后疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者再次PVP手術(shù)有明顯的臨床療效，部分微骨折未得到良好的骨水泥填充使骨折未得到充分固定是初次PVP失效的可能原因，骨水泥均勻填充可以提高PVP手術(shù)的療效。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；椎體成形術(shù)

The clinical significance of repeat PVP for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures ZHONG Wei-bing，LIU Yi，HUANG Wen-duo，et al.Department of Orthopedic，Guangwan Hospital Guangzhou Medical College，Guangdong 510700，China

【Abstract】 Objective To investigate the reason why there is no pain-relief to patient with osteoporotic vertebral compressive fractures who undergoing vertebroplasty and examine if a repeat PVP is effective on pain-relief to these patients.Methods There are 9 patients with unrelieved pain after an initial PVP in this group，the mean age is 72.3±7.4，the compressive rate of the vertebrae range 34% ~ 56 %，and the preoperative visual analog scale score(VAS) score is 8.12±1.40.A repeat vertebroplasty were performed to these 9 patients.The VAS score was use the measure the effective on pain-relief in these patients.Result The mean volume of Polymethylmethacrylate injected in each vertebra was (2.1±1.0)ml in the repeat PVP.During the first month of follow-up after repeat PVP in this series，a mean VAS is 2.7±0.9.After a 9~18 (mean 12±3.5)months follow-up，the Complete and partial pain-relief were reached in 5 and 4 patients.No serious complications related to the proceduresoccurred.Conclusions A repeat PVP is effective at the same vertebral levels in patients without pain-relief who underwent first time PVP.Inadequate or absent filling of cement in the unstable fractured areas of the vertebral body may be the reason for the unrelieved pain after the initial PVP.

【Key words】 Percutaneous vertebroplasty；Vertebral compression fractures；Osteoporosis

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP) 的成功應(yīng)用于臨床，使中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，VCFs)患者的臨床治療取得了突破性的進(jìn)展。PVP技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、能早期迅速地緩解疼痛，避免了長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，療效穩(wěn)定，臨床治療有效率在80%以上^[2，4]，得到了廣大醫(yī)師的認(rèn)可。然而，隨著PVP的廣泛臨床應(yīng)用，經(jīng)初次椎體成形術(shù)治療后疼痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，PVP治療法失敗而保守治療近期療效不明顯的患者也隨之增加，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率在5%~22%^[1]，加之PVP治療VCFs其疼痛緩解的機(jī)制目前仍不統(tǒng)一^[3]，因此PVP治療失敗的原因及進(jìn)一步有效治療的方法仍在探討中。本文對(duì)2007年3月到2008年3月本院收治的9例VCFs初次PVP術(shù)后疼痛無(wú)明顯患者通過(guò)二次PVP手術(shù)治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者9例，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)歲，椎體壓縮程度34%~56%，均為初次PVP術(shù)后，術(shù)后病程3周~8個(gè)月，所有患者均有術(shù)后抗骨質(zhì)疏松及止痛對(duì)癥治療過(guò)程，但癥狀無(wú)明顯緩解，術(shù)前視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)為8.30±1.40。9例患者初次PVP均為單側(cè)注射，單個(gè)椎體骨水泥填充劑量為(3.3±1.2)ml，體查均無(wú)脊髓和神經(jīng)損傷表現(xiàn)，經(jīng)術(shù)前X線、全身骨掃描及MRI檢查，T₆有1例，T₈有2例，T₉有2例，T₁₁有3例，T₁₂有3例，其中單個(gè)椎體VCFs有4例，兩個(gè)椎體VCFs有5例，3例患者有骨水泥非椎管內(nèi)滲漏，未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)的椎體壓縮骨折，無(wú)脊髓和神經(jīng)壓迫。6例有高血壓Ⅱ級(jí)以上，其中3例合并2型糖尿病，其他均無(wú)明顯的重要臟器疾病。

1.2 方法 所有患者入院后均行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松及止痛對(duì)癥治療1周，效果不佳，逐行再次PVP治療。手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉，C型臂X線機(jī)透視下定位病灶部位，在原手術(shù)側(cè)相應(yīng)的部位對(duì)側(cè)取切1~2個(gè)4~5 mm的皮膚小切口，在C型臂X線機(jī)透視下使穿刺針經(jīng)相應(yīng)的椎弓根進(jìn)入骨折椎體無(wú)骨水泥灌注部分后，用定位針置換穿刺針，沿定位針進(jìn)入套管，在套管內(nèi)進(jìn)入旋鉆擴(kuò)張椎體穿刺針道，使導(dǎo)針針頭位于椎體前1/3處，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下將空心導(dǎo)管鉆入傷椎，C型臂X線機(jī)觀察保證位置及深度正確后注射骨水泥劑量約2~3 ml。推注過(guò)程中應(yīng)注意保持緩慢，低壓力推注，不可暴力推注，如出現(xiàn)注射困難，可調(diào)節(jié)針頭位置及方向。一旦發(fā)現(xiàn)滲漏即立即停止并改變針頭方向，待C形臂X線機(jī)觀察確認(rèn)骨水泥填充滿意后，抽出導(dǎo)管術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間30~70 min，術(shù)后患者臥床24 h，常規(guī)口服抗生素3~5 d。

2 結(jié)果

9例患者術(shù)后疼痛均改善，24 h后坐立無(wú)困難，其中1例患者手術(shù)當(dāng)時(shí)訴背部酸脹感，余無(wú)其他不適癥狀及并發(fā)癥，患者平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)ml，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為2.7±0.9。所有患者經(jīng)9~18個(gè)月隨訪，平均(12±3.5)個(gè)月，患椎所引起的癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，癥狀改善率為100%。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人群，由于骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化導(dǎo)致骨的脆性增加，椎體生物力學(xué)性能出現(xiàn)明顯降低，患者遭受輕微外力易發(fā)生椎體壓縮性骨折，是骨質(zhì)疏松癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。椎體壓縮性骨折的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛、進(jìn)行性脊柱塌陷、后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、身體活動(dòng)、心理健康和壽命。在患者中，1/3以上患者表現(xiàn)為頑固性胸背疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的治療方法對(duì)該癥較為棘手，經(jīng)皮椎體成形術(shù)為治療該癥提供了一個(gè)全新的途徑，獲得了良好的臨床效果，PVP技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、能早期迅速地緩解疼痛，避免了長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，療效穩(wěn)定，臨床治療有效率在80%以上^[2，4]，大大提高了老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的生活質(zhì)量，得到了廣大醫(yī)師的認(rèn)可^[8]。然而，隨著PVP的廣泛臨床應(yīng)用，經(jīng)初次椎體成形術(shù)治療后疼痛無(wú)明顯減輕，癥狀持續(xù)而藥物治療無(wú)明顯效果的患者數(shù)量也來(lái)越多，Shi Chenghe等通過(guò)回顧性研究報(bào)道了242例初次PVP術(shù)后在同一節(jié)段椎體癥狀無(wú)明顯緩解的患者有15例，約占6%，并認(rèn)為疼痛不能緩解的原因與致痛骨折椎體中部分微骨折部位骨水泥沒(méi)有填充或填充不足密切關(guān)系。目前，對(duì)于PVP術(shù)后癥狀未能緩解或癥狀再發(fā)的原因及治療分析多集中于PVP術(shù)后并發(fā)癥及鄰近椎體骨折上，而關(guān)于同一水平痛椎癥狀PVP失效的這類患者的原因及臨床治療方法的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，仍在探索中。

本文作者結(jié)合既往學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)收治的9例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折初次PVP手術(shù)后疼痛在同一節(jié)段痛椎無(wú)明顯改善且藥物治療近期無(wú)明顯效果的患者，通過(guò)再次PVP手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這些患者初次PVP術(shù)骨水泥灌注效果不佳，多局限于部分灌注，痛椎部分區(qū)域無(wú)骨水泥填充。手術(shù)通過(guò)C臂X光機(jī)定位，在骨水泥不佳或缺失的終板上或下部位推注骨水泥，平均骨水泥填充劑量(2.1±1.0)m，9例患者術(shù)后疼痛均改善，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分為2.7±0.9。所有患者經(jīng)9~18個(gè)月隨訪，平均(12±3.5)個(gè)月，癥狀完全緩解的有5例，部分改善的有4例，總體療效滿意。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起疼痛的原因，大多學(xué)者認(rèn)為是骨折的微動(dòng)及刺激竇椎神經(jīng)引起，臨床上通過(guò)MR及ECT檢查可以明確鑒別新鮮骨折與陳舊骨折，其中新鮮骨折是引起疼痛的原因，是手術(shù)椎靶椎體。但PVP的作用機(jī)制尚未完全明確，目前臨床分析認(rèn)為可能因熱學(xué)的、力學(xué)的、化學(xué)性等綜合因素起作用，而較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)熱使椎體痛覺(jué)神經(jīng)末梢壞死^[5]；加強(qiáng)椎體強(qiáng)度^[6]；增加椎體微骨折的穩(wěn)定性；還有單體的毒性作用，也可能減輕疼痛。骨水泥注入量的多少一直是臨床學(xué)者爭(zhēng)論的問(wèn)題。常用量為2～7 ml。經(jīng)臨床實(shí)踐多數(shù)學(xué)者認(rèn)為注入量同疼痛緩解并不成正相關(guān)，過(guò)多注入會(huì)增加鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。作者認(rèn)為，由于PVP操作完全是手工完成的，椎體殘余容積完全憑操作者的經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，注入骨水泥的量和部位完全是主觀確定的，因此PVP術(shù)后在恢復(fù)椎體的強(qiáng)度或剛度上不同術(shù)中間是有差異的。由于初次PVP術(shù)骨水泥沒(méi)有完全穩(wěn)固微骨折，使微骨折持續(xù)存在和加重導(dǎo)致術(shù)后疼痛不能緩解是不可忽略的重要原因。因此，術(shù)前詳細(xì)檢查、分析、術(shù)中準(zhǔn)確定位使骨水泥達(dá)到充分的彌散特別是骨折椎鄰近部位要有良好灌注是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。骨水泥注入后，凝固過(guò)程中產(chǎn)熱使其熱效應(yīng)促使椎體痛覺(jué)神經(jīng)末梢壞死的前提也需要骨水泥達(dá)到充分的彌散才能充分起效。骨水泥通過(guò)充分滲透，消除微骨折、提高椎體強(qiáng)度及減輕了病變椎體的壓力應(yīng)是PVP止痛的重要機(jī)制。

參 考 文 獻(xiàn)

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