全冠修復(fù)后牙髓病變的影響因素及防護(hù)

霍春華　張鳳麗

目前全冠修復(fù)已在口腔臨床中被廣泛應(yīng)用，尤其是金屬烤瓷修復(fù)體以其接近天然牙的色澤和良好的耐磨性及強(qiáng)度，應(yīng)用于口腔修復(fù)已有40多年的歷史［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在口腔專(zhuān)科醫(yī)院中，金屬烤瓷修復(fù)體已占冠橋修復(fù)體的60%以上，形成了修復(fù)的主流技術(shù)［2］。對(duì)于活髓基牙，修復(fù)原則是盡量保存和保護(hù)基牙牙體牙髓組織，但在修復(fù)過(guò)程中有諸多原因可引起基牙牙髓組織反應(yīng)，甚至導(dǎo)致不可逆性牙髓炎。本研究就活髓牙作基牙固定修復(fù)后牙髓病變的影響因素綜述如下。

1 基牙因素

隨著烤瓷技術(shù)的不斷改進(jìn)，金屬烤瓷修復(fù)的適應(yīng)證逐步放寬。作為基牙的自然牙在牙弓中的排列都有一定的傾斜角度，牙冠的中央有牙髓腔，其中富含血管和神經(jīng)，人的牙髓腔隨年齡逐漸變小，牙牙合面的釉質(zhì)也因磨耗而變薄,牙齦的萎縮使臨床牙冠變長(zhǎng)，牙的近中傾斜增加。曾云聰?shù)龋?］在對(duì)各類(lèi)活髓牙金屬烤瓷修復(fù)后出現(xiàn)的牙髓病變的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后基牙牙髓患病率以錯(cuò)位牙最高，其次為牙體缺損牙和齲壞牙。為增進(jìn)美觀效果，需要在錯(cuò)位牙側(cè)大量切磨牙體組織，勉強(qiáng)修復(fù)后冠根方向不一致，受力不能沿牙體長(zhǎng)軸傳導(dǎo)，容易引起牙髓病變。雖然牙體缺損和齲壞牙無(wú)自覺(jué)牙髓癥狀，但牙髓長(zhǎng)期受刺激存在慢性充血，修復(fù)過(guò)程中再受到各種刺激，牙髓病變將難以避免。楊煉［4］發(fā)現(xiàn)外傷后修復(fù)的基牙牙髓病變率最高，其次是錯(cuò)位牙。外傷牙3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生牙髓壞死，3周至1年內(nèi)可能發(fā)生牙根吸收，其原因可能是外傷已造成基牙牙髓充血，而隨后的全冠預(yù)備再次激惹造成牙髓不可逆病變。王昆潤(rùn)［5］認(rèn)為曾有過(guò)輕、中度牙周炎者的牙周組織血管系統(tǒng)儲(chǔ)備力降低，且大多存在微循環(huán)障礙，若牙體預(yù)備沒(méi)有把對(duì)基牙牙髓的刺激作用減少到最低限度，修復(fù)后牙髓也容易發(fā)生病變。因此，對(duì)有外傷史的基牙，外傷后應(yīng)至少觀察3個(gè)月，若牙髓仍有活力，電測(cè)試與對(duì)照牙相近，X線片示未發(fā)生牙根吸收時(shí)可行修復(fù)，并定期復(fù)查牙髓活力和根尖周情況。對(duì)于嚴(yán)重錯(cuò)位的傾斜牙，備牙時(shí)可通過(guò)正畸使基牙排列趨于正常后常規(guī)修復(fù)；若患者放棄修復(fù)前正畸，則建議患者先行根管治療而后再行修復(fù)。對(duì)于缺損牙、齲壞牙及牙周炎等，備牙前應(yīng)通過(guò)X線片、牙髓活力測(cè)試等手段充分了解牙髓狀況；牙周炎患者先行牙周系統(tǒng)治療，以改善牙周微循環(huán)，增加牙周組織血管系統(tǒng)儲(chǔ)備力。

2 牙體預(yù)備因素

2.1 牙體預(yù)備量全冠固定修復(fù)時(shí)，特別是非金屬全冠常常需要磨除全部釉質(zhì)及部分牙本質(zhì)，從而導(dǎo)致牙冠部大量牙本質(zhì)小管開(kāi)放。倘若臨床上過(guò)多磨除牙體組織，外界各種機(jī)械、物理、化學(xué)、生物刺激可通過(guò)開(kāi)放的牙本質(zhì)小管而影響牙髓，引起牙髓的應(yīng)激性反應(yīng)，出現(xiàn)成牙本質(zhì)細(xì)胞水腫。Swerdlow等［6］認(rèn)為主要是由于牙體預(yù)備導(dǎo)致成牙本質(zhì)細(xì)胞膜的滲透平衡紊亂所致。孫劍等［7］發(fā)現(xiàn)，下前牙牙體組織結(jié)構(gòu)薄，切割等量牙體組織容易導(dǎo)致近髓牙髓反應(yīng)；雙尖牙頸部縮窄，牙體制備量相對(duì)較多時(shí)，發(fā)生牙髓病變的可能性也較大；對(duì)個(gè)別扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙或前牙排列不齊進(jìn)行美容修復(fù)時(shí)，為了獲取良好的修復(fù)效果，而磨除較多牙體組織，常致基牙穿髓或極近髓腔；固定橋基牙(傾斜)修復(fù)時(shí)基牙間為尋求共同就位道，而磨除過(guò)量的牙體組織；年輕患者(30歲以前)髓角高大，烤瓷修復(fù)時(shí)有較高的牙髓病變率。因此，為了避免牙體制備過(guò)量而造成牙髓病變，術(shù)前攝X線片觀察牙體及牙髓腔的形態(tài)極為重要，臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握金屬烤瓷全冠修復(fù)需要的空間及基牙髓腔形態(tài)。一般要求牙體各軸壁預(yù)備出金屬厚度間隙約0.3~0.5 mm，瓷層厚度0.85~1.20 mm，前牙切端及后牙牙合面應(yīng)預(yù)備出2.0 mm的間隙，若舌側(cè)牙合面不覆蓋瓷，只需預(yù)備出金屬的間隙即可，頸部肩臺(tái)寬度一般為1.0 mm［8］。當(dāng)臨床上遇到扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙，X線片顯示高大髓角、重度磨耗或頸部縮窄牙等造成牙體硬組織相對(duì)過(guò)少時(shí)，術(shù)者要考慮每個(gè)牙的常見(jiàn)髓角部位及患者年齡等因素，應(yīng)盡量減少不必要的牙體組織切割，以避免不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷。鳳渝蓉［9］認(rèn)為在基牙上用標(biāo)準(zhǔn)直徑車(chē)針作深度標(biāo)記，牙體磨除部位距髓腔的距離不小于1 mm，標(biāo)記溝磨好后備牙量不超過(guò)此深度對(duì)牙髓安全。

2.2 牙體預(yù)備時(shí)的溫度隨著高速渦輪機(jī)在臨床上的廣泛應(yīng)用，牙體預(yù)備過(guò)程中的產(chǎn)熱也不容忽視，牙體預(yù)備時(shí)溫度刺激是引起牙髓損害的重要因素。Zach等［10］的研究表明，髓腔溫度升高5.5℃，有15%的牙髓壞死；升高8.3℃，有20%的牙髓壞死；升高11.1℃，有60%的牙髓壞死；升高16.6℃則所有牙髓均發(fā)生壞死。因此，牙體預(yù)備過(guò)程中是否采用有效的降溫措施也影響牙髓病變的發(fā)生率。鄭第澤等［11］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：牙體預(yù)備時(shí)隨著冷卻水流量的增加，髓腔溫度逐漸下降，同樣質(zhì)地的鉆針，直徑大的產(chǎn)熱多；同樣形態(tài)大小的鉆針，金剛砂鉆比碳化鎢鉆產(chǎn)熱高；在相同冷卻條件下持續(xù)磨切比間斷磨切產(chǎn)熱多，此外牙齒在無(wú)水條件下切削時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重脫水，同樣會(huì)對(duì)牙髓造成損害。牙髓的組織學(xué)改變主要發(fā)生在成牙本質(zhì)細(xì)胞層，嚴(yán)重者可波及牙髓深部組織，牙髓組織受到刺激后，在髓腔壁上成牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生防御性反應(yīng)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，可抵御外界刺激的傳入以保護(hù)牙髓［12］。此外牙髓中的細(xì)胞基質(zhì)成分、堿性磷酸酶、選拔原則、神經(jīng)肽自由基等都對(duì)牙髓再生修復(fù)起作用［13］，這就是修復(fù)性再生。組織修復(fù)性再生的牙髓是疏松的結(jié)締組織，具有一定的自身修復(fù)再生能力，但由于解剖條件限制，備牙后修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積主要與刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及剩余牙本質(zhì)小管的長(zhǎng)度有密切關(guān)系［14］。一些學(xué)者認(rèn)為渦輪機(jī)備洞10 d后牙髓開(kāi)始恢復(fù)正常，約20 d可出現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)［15］。因此，牙體預(yù)備時(shí)最好選用產(chǎn)熱低的鉆針，采用間歇、短時(shí)、輕壓磨除手法，并配備有效的水霧冷卻系統(tǒng)，以避免或減小牙髓損害［16］。

3 牙體預(yù)備后的保護(hù)措施

牙體預(yù)備后，外界刺激傳至牙髓組織可造成牙本質(zhì)細(xì)胞水腫、空泡性變和成牙本質(zhì)細(xì)胞下局灶性出血等反應(yīng)，若未采取有效的保護(hù)措施，將可能導(dǎo)致不可逆性牙髓病變［17］。國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為牙體預(yù)備創(chuàng)傷后牙髓恢復(fù)的關(guān)鍵在于預(yù)防微漏，即為含有細(xì)菌和碎屑的口腔液體在牙齒與修復(fù)體或粘結(jié)層之間的滲漏［18］。其起始于修復(fù)體邊緣表面的滲入點(diǎn)，通常是沿粘結(jié)-牙界面滲漏，或經(jīng)牙本質(zhì)小管向牙髓滲漏。White等［19］認(rèn)為后者可能比前者的危害更大，而從牙髓向外的牙本質(zhì)液流可以機(jī)械地阻止細(xì)菌向小管內(nèi)深入，從而減少微漏。說(shuō)明保持牙髓活力對(duì)全冠修復(fù)體成功具有重要意義。防止微漏保護(hù)牙髓的一個(gè)最好方法就是給予暫時(shí)冠(橋)修復(fù)，臨床上常采用自凝樹(shù)脂做暫時(shí)冠及氧化鋅丁香油粘固劑粘固。Felton等［20］報(bào)道氧化鋅丁香油粘固劑是一種良好的生物封閉劑，其一可以避免有刺激性的自凝樹(shù)脂與暴露的牙本質(zhì)小管接觸；其二可以有效防止微漏的發(fā)生；其三它對(duì)牙髓有一定的安撫作用，能促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，有利于牙髓組織的健康。自凝樹(shù)脂中的單體及催化劑對(duì)牙髓有一定的刺激性，且自凝樹(shù)脂在凝固過(guò)程中產(chǎn)生的熱量也不利于牙髓健康［21］，因而對(duì)于活髓牙則不適在口內(nèi)直接制作樹(shù)脂暫時(shí)冠而采用間接法。另外，朝明生［22］認(rèn)為：活髓牙牙體制備后，基牙處于敏感狀態(tài)，而臨時(shí)冠大多為成品塑料牙冠，與備好的基牙不是十分合適，需調(diào)磨頸緣而造成頸緣粗糙又不密合，且戴烤瓷牙時(shí)又要取下臨時(shí)冠，清除已硬結(jié)的粘固粉會(huì)再次刺激牙髓。倘若采用Gluma脫敏劑［23］、極固寧TM脫敏劑［24］、YAG激光脫敏［25］等對(duì)牙本質(zhì)進(jìn)行處理，基牙的敏感程度可明顯下降，減少冠修復(fù)前牙髓再受刺激的機(jī)會(huì)，使修復(fù)后發(fā)生牙髓病變率有所下降。

4 冠邊緣金屬密合度

烤瓷冠修復(fù)后，基牙肩臺(tái)與烤瓷冠邊緣不密合，也是引起修復(fù)后牙髓病變的一個(gè)重要因素。細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物可通過(guò)不密合的邊緣進(jìn)入牙髓腔，在不能隔離外界刺激侵襲的情況下，直接影響牙髓活力的恢復(fù)。江南等［26］發(fā)現(xiàn)烤瓷冠修復(fù)后牙髓炎的發(fā)生與冠邊緣密合性有關(guān)。冠邊緣不密合，會(huì)導(dǎo)致粘固劑溶解、脫落，失去封閉作用，造成牙本質(zhì)暴露，引起激發(fā)性疼痛，可發(fā)展為牙髓炎。李雋［27］認(rèn)為冠邊緣應(yīng)設(shè)計(jì)為1 mm淺凹斜面肩臺(tái)，這樣既可保證瓷的強(qiáng)度，又防止影響美觀和危害牙周健康。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠緣線的位置應(yīng)該盡量置于齦嵴頂之上，以保持牙齦的健康［28］。俄國(guó)學(xué)者進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，人造冠邊緣位于齦緣以下，不僅對(duì)齦緣有機(jī)械性損壞作用，而且可作為異物促使菌斑聚集而誘發(fā)齦炎，所以在制作金瓷冠時(shí)，人造冠邊緣應(yīng)與齦緣平齊［29］。有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為只有在下列情況下才考慮冠邊緣置于齦下：①美觀要求；②去除齲壞；③齦下牙有缺損；④需覆蓋現(xiàn)有齦下修復(fù)體；⑤需獲得冠高度；⑥根分歧暴露，為了得到一個(gè)好的冠外形［30］。臨床上一般將冠邊緣置于游離齦端下0.5 mm［31］。由于牙齦組織的影響，使得臨床上頸肩臺(tái)預(yù)備及取印模時(shí)肩臺(tái)的準(zhǔn)確性有所降低，為了保證冠邊緣密合度并兼顧美觀等效果，在牙體邊緣預(yù)備時(shí)要注意排齦線的正確使用。吳素光［32］認(rèn)為應(yīng)該采用雙次排齦法，即頸緣預(yù)備前排齦3~5 min，取印模前再次排齦3~5 min。這樣既可以使牙備過(guò)程中的視野更加清晰，避免牙齦在牙備中受到損傷，又可以增加印模的清晰度。

5 其他刺激因素

臨床上試底層冠及戴冠時(shí)，倘若因原先牙體預(yù)備欠缺，存在倒凹;或者由于技工操作的失誤，造成試底層冠及戴冠時(shí)就位困難，臨床上多次調(diào)改試戴，反復(fù)激惹牙髓組織，可能促進(jìn)不可逆性牙髓病變的發(fā)生。因此，要求臨床醫(yī)師及技工以認(rèn)真的態(tài)度進(jìn)行操作，加強(qiáng)醫(yī)技交流，減少試冠及戴牙的調(diào)改時(shí)間。另外，修復(fù)體粘固前的消毒應(yīng)避免使用強(qiáng)烈刺激性消毒劑和苛性脫水藥物，尤其是接近牙髓的深洞和牙頸部。目前臨床上一般采用75%乙醇消毒，但趙衛(wèi)［33］認(rèn)為須用麝香草酚替換酒精，因?yàn)槠溆辛己玫臐B透性，對(duì)牙髓亦無(wú)刺激性；用石蠟油替換常用潤(rùn)滑劑甘油，因石蠟油導(dǎo)熱散熱性能弱于甘油。粘冠時(shí)粘固劑的選用也會(huì)影響修復(fù)的遠(yuǎn)期效果。復(fù)合樹(shù)脂本身具有即刻指數(shù)凝固機(jī)制，在凝固過(guò)程中粘結(jié)度很快增大，使多余的粘結(jié)劑不能及時(shí)排出冠邊緣之外，導(dǎo)致冠就位不良。但有研究發(fā)現(xiàn)由于粘結(jié)性復(fù)合樹(shù)脂所具有的高度粘結(jié)強(qiáng)度，使其足以抵抗聚合收縮和層厚度增加帶來(lái)的不利影響，減少微漏［34］。玻璃離子和聚羧酸的結(jié)構(gòu)與理化性質(zhì)有相似之處，聚羧酸的溶解度高，體積變化大，粘結(jié)力不強(qiáng)，常用作低牙合力區(qū)敏感牙齒上單個(gè)金屬單位的粘固，或作為功能性臨時(shí)粘固劑；而玻璃離子在最初凝固期間溶解度大，粘結(jié)強(qiáng)度較高，但刺激性較大，因其完全固化時(shí)間需24 h，臨床上一般在粘固后立刻在邊緣涂凡士林來(lái)隔濕，以防止其表面龜裂［35］，而引起冠邊緣微漏的發(fā)生。綜上所述，活髓牙全冠修復(fù)是一種臨床上廣泛應(yīng)用的較好的修復(fù)方法，但在修復(fù)過(guò)程中可能因基牙自身因素、牙體組織切割過(guò)多、髓腔溫度升高而損傷牙髓組織，還可能因牙體制備后未采取有效保護(hù)措施使牙髓組織再次受刺激，從而引起基牙修復(fù)后出現(xiàn)牙髓病變。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)以謹(jǐn)慎的態(tài)度、科學(xué)的設(shè)計(jì)、精湛的技術(shù)和細(xì)心的操作來(lái)避免修復(fù)各環(huán)節(jié)中的不利因素，采取有效的預(yù)防措施，以獲得較滿意的修復(fù)效果，滿足廣大患者的需求。

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