腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)臨床對(duì)比分析

徐永興　汪智民　高興賢　湯曉燕

【摘要】 目的 比較無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果。方法 選擇2004年1月至2007年12月接受治療的215例腹股溝疝患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，比較兩組手術(shù)一般情況、術(shù)后疼痛和并發(fā)癥。結(jié)果 觀(guān)察組患者平均手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后疼痛要強(qiáng)于觀(guān)察組（P<0.05）；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便、迅速、安全，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是值得推廣的一種現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹外疝是外科的常見(jiàn)病，發(fā)病率約為1.5%，其中尤以腹股溝疝多見(jiàn)，占90%以上［1］，手術(shù)是治療腹股溝疝的最佳方式，手術(shù)方法包括有張力的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)(如Bassini McVay)及應(yīng)用補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為疝的治療做出了巨大貢獻(xiàn)，至今仍被使用，但該手術(shù)存在很多不足，如聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的強(qiáng)行拉攏縫合是兩種不同組織的縫合，組織偏離了正常的解剖部位，張力很大，且縫合的鄰近組織多有缺陷，不易產(chǎn)生真正的愈合，導(dǎo)致手術(shù)的失敗，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種利用人工合成材料進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)的新方法，因其符合生理解剖結(jié)果、修補(bǔ)無(wú)張力等特點(diǎn)，已成為臨床疝修補(bǔ)術(shù)的主流。本研究對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年1月至2007年12月本院外科收治的215例腹股溝疝患者，男130例，女85例；年齡24~75歲，平均52歲；腹股溝斜疝147例，直疝48例，復(fù)發(fā)疝20例。

1.2 研究方法 將患者隨機(jī)分為兩組，即觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組106例，采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組109例，采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。兩組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 觀(guān)察組病例采用連續(xù)硬膜外麻醉103例，局部浸潤(rùn)麻醉2例,全身麻醉1例，均采用德國(guó)BraunPremilene Mesh自主成型大號(hào)（網(wǎng)塞半徑：3.8 cm，加強(qiáng)平片5 cm×10 cm）。手術(shù)切口同傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)，充分游離腹外斜肌腱膜深面，以能容納補(bǔ)片。找到疝囊后，如疝囊較小可充分游離，達(dá)疝囊頸部；如疝囊較大則可先打開(kāi)疝囊，橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊止血后可不作處理，再游離近端疝囊至疝環(huán)處，重建疝囊。然后再根據(jù)疝環(huán)和疝囊大小自行裁剪網(wǎng)塞大小，再將疝囊底與充填物尖端固定，以防移位，內(nèi)翻后可放置充填物且無(wú)空隙，充填物與內(nèi)環(huán)口平齊，將其周邊與疝環(huán)固定4針左右，提起精索后將剪裁好的平片置于深面后重建內(nèi)環(huán)口后，將補(bǔ)片平鋪后固定于四周的腱性組織。對(duì)照組按外科醫(yī)生習(xí)慣分別采用Bassini、Ferguson或McVay法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入電腦建立EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)比較見(jiàn)表1。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀(guān)察組明顯短于對(duì)照組。

2.2 術(shù)后疼痛比較 疼痛強(qiáng)度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無(wú)痛,1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛［2］。兩組比較結(jié)果見(jiàn)表2。

觀(guān)察組術(shù)后疼痛以中度以下疼痛為主，中度以下疼痛67例，占63.2%（67/106），中度疼痛25例，占23.6%（25/106），中度以上疼痛14例，占13.2%（14/106）；對(duì)照組中度以下疼痛40例，占36.7%(40/109)，中度疼痛29例，占26.6%(29/109)，中度以上疼痛40例，占36.7%(40/109)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀(guān)察組鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 并發(fā)癥比較 觀(guān)察組有3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均表現(xiàn)為切口積液（皮下脂肪液化），無(wú)陰囊血腫及切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%(3/106)；對(duì)照組有11例患者發(fā)生并發(fā)癥，5例陰囊血腫，4例切口積液，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%（11/109），觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 其他比較 觀(guān)察組目前為至無(wú)一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)一例出現(xiàn)補(bǔ)片異物排斥反應(yīng)。對(duì)照組目前為至有3例復(fù)發(fā)。術(shù)后肌注止痛針觀(guān)察組10例，對(duì)照組31例。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種常用的手術(shù)方法，傳統(tǒng)上很多年來(lái)是經(jīng)腹股溝切口進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎和腱膜加強(qiáng)修補(bǔ)。修補(bǔ)方法有多種，1974年Lichtenstein和 Shore首次報(bào)道使用“煙卷狀填充物”進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，1985年 Shocker提出將單層聚乙烯編織網(wǎng)修補(bǔ)于腹橫筋膜外加強(qiáng)后壁的術(shù)式，1987年Gilbert報(bào)道 了一系列關(guān)于使用填充物無(wú)縫合疝修補(bǔ)術(shù)［3］。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是近十年來(lái)的熱點(diǎn)，應(yīng)用現(xiàn)代合成補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)，已被廣大外科醫(yī)生所接受，認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、快速、無(wú)痛、復(fù)發(fā)率低、并且不擾亂正常解剖的新技術(shù)。

本研究應(yīng)用的補(bǔ)片為德國(guó)Braun Premilene Mesh自主成型大號(hào)（網(wǎng)塞半徑：3.8 cm，加強(qiáng)平片5 cm×10 cm））。較巴德公司的BardMesh PerFix Plug定型產(chǎn)品更為經(jīng)濟(jì)，經(jīng)過(guò)自行剪裁并制成相應(yīng)的填充物和平片用于手術(shù)，可以根據(jù)疝環(huán)口及腹股溝管后壁的大小剪成最為合適的形狀，能夠取得與巴德定型產(chǎn)品同樣的治療效果。

本結(jié)果顯示，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，主要原因在于組織沒(méi)有張力，傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)將不同的組織強(qiáng)行縫合在一起，張力大，損傷機(jī)會(huì)較多，術(shù)后疼痛明顯，而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用由聚丙烯材料制成的補(bǔ)片，排斥力為零，具有極好的組織相容性，感染不親和性，其孔隙>10 m，多形粒細(xì)胞能自由通過(guò)，且不適于細(xì)菌隱藏，有一定的抗感染能力，軟硬適度，又有很大的抗張力強(qiáng)度，可耐受彎曲和折屈的外力，可隨意剪裁，適于大小不同的疝修補(bǔ)，它通過(guò)刺激補(bǔ)片周?chē)捌鋬?nèi)部的纖維原細(xì)胞的快速反應(yīng)制成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生纖維反應(yīng)，與補(bǔ)片形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，加強(qiáng)并修復(fù)了腹壁，錐形充填物分散腹壁壓力，達(dá)到疝修補(bǔ)的目的［4］；同時(shí)觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，分析無(wú)張力組手術(shù)時(shí)間縮短原因與術(shù)中分離少，暴露少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單有關(guān)，傳統(tǒng)手術(shù)需將聯(lián)合建、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)或恥骨疏韌帶暴露清晰，腹股溝管后壁修補(bǔ)操作需精細(xì)，防止損傷股動(dòng)、靜脈及下腹部神經(jīng)，分離疝囊周?chē)簧w需花較多時(shí)間做疝囊頸高位結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)需大小適當(dāng)以免影響睪丸血運(yùn)，這些對(duì)手術(shù)者均有較高要求。而無(wú)張力疝修補(bǔ)無(wú)須過(guò)多分離與暴露，僅需分離腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)和精索。對(duì)于小疝囊僅需分離至內(nèi)環(huán)口，無(wú)需結(jié)扎疝囊。疝囊較大時(shí)須將疝囊橫斷，重建小疝囊后置入自制網(wǎng)塞及補(bǔ)片，這樣損傷股動(dòng)靜脈、下腹神經(jīng)及影響睪丸血運(yùn)可能性小，縮短了手術(shù)時(shí)間。另外，術(shù)后疼痛的減輕直接影響到患者的恢復(fù)，使觀(guān)察組患者下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院天數(shù)均短于對(duì)照組，而且并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率低。

總之，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便、迅速、安全，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，并能較快恢復(fù)日常生活和工作，優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，是值得推廣的一種現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韓雪昆，江平．腹股溝疝手術(shù)治療進(jìn)展．南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004．24(1)：118-119.

［2］ 唐鍵雄．疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)的手術(shù)治療．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(4)：205-207.

［3］ Lichtenstein LL，Shulman AG，Parvizk Amid，et al．The tension-free hernioplasty．AmJ Surg，1989，157：188-193.

［4］ 房仲平，肖乾虎，施莉，等．371例老年人腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)．中華普通外科雜志，2003，18(9)：546-547.