微創(chuàng)治療拇外翻６８６例體會

石　濤

【摘要】 目的 觀察改良微創(chuàng)法治療拇外翻的效果，與傳統(tǒng)方法相對比。方法 采用改良微創(chuàng)法治療拇外翻患者686例，列為病例組，利用小尖刀切斷拇內(nèi)收肌，并在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做1.0～1.5㎝切口，切除增生骨贅及部分軟組織，縮緊關(guān)節(jié)囊。應(yīng)用傳統(tǒng)拇外翻術(shù)式治療患者653例，列為對照組。比較兩組患者對治療后外觀的滿意度，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的術(shù)后恢復(fù)時間。結(jié)果 病例組患者滿意率(97.23%)高于對照組(72.91％)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²＝6.95，P＜0.05）。圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的術(shù)后恢復(fù)時間，病例組均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 改良的微創(chuàng)法治療拇外翻后，患者滿意度高，術(shù)后效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 拇外翻；拇內(nèi)收??；微創(chuàng)

目前國內(nèi)外治療拇外翻方法很多，其中最常用的是Siler術(shù)式、McBrde術(shù)式、McBrde改進(jìn)術(shù)式、Keliter術(shù)式、AKen術(shù)式、關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但因傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大周圍組織損傷較重。大多數(shù)方法還需要內(nèi)固定與之配合。一般需要住院4～6周^[1]，給患者的工作、生活造成眾多不便，探索一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快對工作生活影響較小的方法成為研究的課題，1996年8月至2006年9月筆者利用總結(jié)出來的微創(chuàng)方法治療拇外翻686例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 1996年8月至2007年3月，收集于本院接受拇外翻治療的患者1339例，按患者的意愿接受改良的拇外翻術(shù)式者686例，列為病例組；接受傳統(tǒng)拇外翻手術(shù)者653例，列為對照組。病例組男57例，女629例，平均年齡（48.7±0.5）歲；對照組男39例，女614例，平均年齡（49.6±0.3）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法 常規(guī)檢查合格，無手術(shù)禁忌證，雙足正側(cè)位片。設(shè)計切口入路。常規(guī)消毒鋪單。在局麻1%利多卡因液加少許腎上腺素液或在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。先在受術(shù)腳內(nèi)側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)做長約1.0～1.5 cm切口，輕柔分離皮膚皮下軟組織，避開較大的血管和神經(jīng)，深達(dá)骨膜層用特制鈍性分離器，分離隆起的骨表面，將多余骨贅充分剝露。然后在第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)表面斜上做約0.5 cm切口，用特制分離器分離出拇內(nèi)收肌并切斷，用壓迫法止血5 min。然后做復(fù)位活動實(shí)驗(yàn)，檢查是否有其它粘連，如果有粘連就鈍性分離。這里操作要精細(xì)，防止拇內(nèi)側(cè)動靜脈及神經(jīng)。對趾骨的處理也是致關(guān)重要的，針對不同具體情況進(jìn)行打磨處理，使之活動度佳。最后打磨內(nèi)側(cè)骨贅至平滑無明顯隆起，切除多余軟組織，縮緊關(guān)節(jié)囊固定縫合。術(shù)后用自制腳墊固定1個月左右。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后疼痛，術(shù)后感染，患者滿意度和恢復(fù)時間比較請況見表1。

3 討論

拇外翻俗稱大腳骨，是拇趾向外撇，而拇趾跟部內(nèi)收，關(guān)節(jié)處有明顯隆起而引起疼痛的疾患。大多數(shù)患者是年輕時候就開始出現(xiàn)癥狀，一般不被注意和重視，但隨著年齡增長，骨質(zhì)不斷的增生和腳部各關(guān)節(jié)彎曲度的改變，進(jìn)一步引起生物力學(xué)的改變，長期以來該部位皮膚和皮下有關(guān)組織就會形成增厚、紅腫、滑囊炎，局部磨損破潰可造成感染，使患者走路時疼痛。給患者工作生活帶來眾多不便，而且外形上缺乏美感。1990年美國國家衛(wèi)生中心統(tǒng)計拇外翻發(fā)病率占5.1%男女比例約1∶9～1∶15，屬于常見多發(fā)病之一^[2]。

目前針對拇外翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致。筆者在實(shí)際工作中多應(yīng)用Mann分法：將拇外翻分輕、中、重度。①輕度：第一跖骨頭內(nèi)側(cè)突出并有疼痛。HAA<30°，一部分畸形可由于趾骨間關(guān)節(jié)外翻引起，跖趾關(guān)節(jié)一般是適合的，通常IMA<13°，脛側(cè)籽骨一般位于正常位置或有輕度移位。②中度：拇指外側(cè)外偏擠壓第二趾，拇指一般有旋前畸形，HAA 30°~40°，通常IMA13°~16°，脛側(cè)籽骨有明顯脫位。③重度：拇指外偏擠壓第二趾形成騎跨趾，拇指有中重度旋前畸形，HAA>40°，通常IMA>16°，第二跖趾骨頭下形成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。脛側(cè)籽骨脫位于跖骨頭腓側(cè)緣外。本次統(tǒng)計686例患者中輕度242例占35.28%，中度306例占44.61%，重度64例占20.11%。其中雙側(cè)拇外翻568例占82.80%，單側(cè)拇外翻118例，占17.20% (注：HAA是拇趾跖骨中線與近節(jié)趾骨中軸線之間夾角。IMA是第1、2跖骨中軸線之夾角。

應(yīng)用上述微創(chuàng)方法所做686例患者，術(shù)后局部腫脹3～5 d，并有輕微疼痛，口服止痛藥可以緩解，注意休息，減少活動，1周后基本可以自由行走。其中598例非常滿意，69例比較滿意，滿意率97.2%；不滿意19例 占2.8%，后經(jīng)再次手術(shù)均滿意。

根據(jù)目前了解拇外翻形成的病因和機(jī)理^[3]。筆者認(rèn)為拇跖趾關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變，即拇趾偏離軀干中線，向足外側(cè)過度傾斜是形成拇外翻的主要原因。另外隨年齡的增長局部骨質(zhì)增生更加速了拇趾的外部形態(tài)改變和疼痛。所以在治療過程中按照這個理論應(yīng)用微創(chuàng)介入學(xué)方法及中醫(yī)正骨法，以徹底分離并切斷拇內(nèi)收肌為突破口，同時消除了內(nèi)側(cè)增生的骨贅，改變了腳外部形態(tài)，消除了滑囊炎及其形成原因從而達(dá)到令人滿意的效果。在實(shí)際手術(shù)過程中，筆者采用盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)血管神經(jīng)，減少切除正常的骨組織，多采用矯正偏離的關(guān)節(jié)夾角，并加以固定為指導(dǎo)思想。術(shù)后采用簡單的外固定的方法，不影響工作，但需要長時間應(yīng)用，一般要在45 d左右。這樣以來患者生活影響很小，容易被接受。這種方法針對輕中度患者效果顯著，對重度患者有一定改善作用。在實(shí)際工作中筆者經(jīng)常是根據(jù)患者具體實(shí)際情況和要求，因人而異，作出治療方案。針對重度患者要求又很高的那種，會根據(jù)實(shí)際情況做少許趾骨楔形切除，但這樣損傷會大一些，恢復(fù)時間要長一些，這種事情事先要溝通好。還有一點(diǎn)就是手術(shù)切口的問題，筆者的手術(shù)切口可以在1.0～1.5 cm但是由于多數(shù)患者伴有滑囊炎，滑囊增生及腳骨除掉后皮膚松弛的情況，這個問題最好一并解決，要不就會影響美觀，所以在實(shí)際手術(shù)過程中會適當(dāng)延長切口，這個切口僅限皮膚及皮下層，由于應(yīng)用美容縫合方法，所以恢復(fù)好基本看不到明顯瘢痕。實(shí)際上小切口法治療拇外翻在美國已有40年歷史。從1983年傳入我國經(jīng)過20多年實(shí)踐已有很好效果^[4]。而筆者采用的方法是對小切口法Akin和Reverdin截骨及跖骨基底閉合楔形截骨手術(shù)的改進(jìn)和補(bǔ)充。它關(guān)鍵在于充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)”觀念，徹底轉(zhuǎn)變以往傳統(tǒng)方法的切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)中截骨，術(shù)后用石膏做外固定或用鋼針做內(nèi)固定的做法。避免了住院時間比較長，生活多不便等缺點(diǎn)。筆者的方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需住院、隨治隨走為患者解決了實(shí)際問題，值得臨床推廣。

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