氣囊漂浮電極床旁心臟起搏的臨床應(yīng)用

楊紅玲　黃新平　李慧娟　孫　琳　劉　帆

【摘要】 目的 總結(jié)本院102例氣囊漂浮電極導(dǎo)管床旁心臟起搏的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 收集本院1995年至今緩慢性心律失?；颊?02例，其中緊急臨時(shí)起搏用于危重?fù)尵炔±?7例，外科擇期手術(shù)預(yù)防性起搏35例。根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣在床旁以seldinger方法穿刺左鎖骨下靜脈58例或右頸內(nèi)靜脈44例，在無(wú)X線透視條件下，沿動(dòng)脈鞘管插入氣囊電極，緩慢推送電極，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)、心腔內(nèi)心電圖、體表起搏心電圖判斷電極進(jìn)入右心室，觀察起搏效果。結(jié)果 102例均成功起搏，從穿刺到成功起搏用時(shí)為10～15 min，起搏時(shí)間2～11 d。其中1例經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺置管鋼絲誤入左頸內(nèi)靜脈，重新穿刺送管后順利起搏。另有3例在電極送入右心室時(shí)出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，輕柔退管后室速消失；8例術(shù)后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)間斷起搏，為電極移位，重新調(diào)整電極后正常起搏。全部病例未發(fā)生心肌穿孔、氣胸、感染、導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 氣囊漂浮電極床旁心臟臨時(shí)起搏安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、方便快捷，既可用于危重患者的搶救工作，同時(shí)也能預(yù)防性起搏保護(hù)外科患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 氣囊漂浮電極；心臟臨時(shí)起搏；危重癥；圍手術(shù)期

我科自1995年起開始在無(wú)X線透視情況下應(yīng)用氣囊漂浮電極行床旁臨時(shí)心臟起搏搶救危重患者，并于2006開始協(xié)助麻醉科對(duì)有緩慢性心律失常潛在風(fēng)險(xiǎn)的外科圍手術(shù)期患者預(yù)防性使用氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏治療，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例患者中男72例，女30例，年齡53.3±18.2(32～78)歲。需行緊急臨時(shí)起搏的危重患者有67例，其中急性冠脈綜合征48例，急性病毒性心肌炎12例，心臟驟停5例，腦梗死2例。其心電圖表現(xiàn)為嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；外科擇期手術(shù)預(yù)防性起搏35例，既往病史均具備下述情況之一:①無(wú)癥狀的永久性或間歇性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；②無(wú)癥狀的雙分支或不完全性三分支阻滯；③心動(dòng)過(guò)緩＜50次/ min或holter有＞2 s長(zhǎng)R-R間期；④迷走神經(jīng)高敏狀態(tài)或頸動(dòng)脈竇高敏綜合征；⑤阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性平素?zé)o癥狀者。

1.2 操作方法及結(jié)果 危重患者談話簽字后床旁緊急操作，外科擇期手術(shù)患者術(shù)前談話簽字后于進(jìn)行麻醉及外科手術(shù)前完成操作。所用儀器設(shè)備為上海產(chǎn)AXQ-1型臨時(shí)心臟起搏器；美國(guó)Diag5F氣囊雙極起搏電極導(dǎo)管；6F或7F動(dòng)脈鞘管；床旁心電監(jiān)護(hù)儀及心電圖機(jī)。

根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣按seldinger方法^[1]選擇穿刺左鎖骨下靜脈(58例)或右頸內(nèi)靜脈(44例)，置入動(dòng)脈鞘，檢查漂浮電極氣囊完好后，沿動(dòng)脈鞘管插入氣囊電極，緩慢推送約10～15 cm處給氣囊充氣1 ml，并連接臨時(shí)起搏器，以起博電壓為4 V，頻率大于自身頻率10～15次/ min試起搏，在起搏情況下邊推送電極邊觀察心電監(jiān)護(hù)II導(dǎo)聯(lián)圖形或體表心電圖，當(dāng)QRS波群為寬大的QS波形并伴有恒定的ST段抬高時(shí)說(shuō)明電極進(jìn)入右心室，如心電圖表現(xiàn)為完全性左束支阻滯圖形＋電軸左偏，可判斷電極頭端在右心室心尖部或中部，若完全性左束支阻滯圖形＋電軸右偏或正常，則電極頭端位于右心室流出道，上述兩個(gè)位置均可作為起搏點(diǎn)。將氣囊內(nèi)氣體放出，并微調(diào)導(dǎo)管位置，以利頭端與心內(nèi)膜良好接觸，測(cè)定起搏閾值，以3.0～4.0 V起搏，頻率60～70次/ min，常規(guī)VVI起搏。固定電極導(dǎo)管，以防電極移位。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電及生命體征并積極治療原發(fā)病。術(shù)后當(dāng)天行床旁胸片檢查，進(jìn)一步確定電極位置，并排除氣胸等并發(fā)癥。

102例患者手術(shù)順利，成功起搏。從穿刺到起搏用時(shí)為10～15 min，留管時(shí)間2～11 d。68例經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑平均用時(shí)(9.1±3.5) min，留管時(shí)間(4.8±6.2) d；經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑44例，平均用時(shí)(8.7±3.2) min，留管時(shí)間(5.2±5.5) d，兩組間比較統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異（P>0.05）。1例經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑在電極送至15 cm左右遇到阻力，起搏后見(jiàn)頭頸部搏動(dòng)，無(wú)心房或心室起搏圖形，考慮電極誤入左頸內(nèi)靜脈，重新穿刺置入電極后成功起搏。3例患者電極進(jìn)右心室時(shí)出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速，輕柔退管后室速消失。8例術(shù)后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)間歇起搏障礙，檢查為電極移位，經(jīng)重新調(diào)放電極后恢復(fù)正常起搏。全部患者未發(fā)生心肌穿孔、氣胸、血胸、感染及導(dǎo)管斷裂等并發(fā)癥。

緊急臨時(shí)起博的67例危重患者， 在起博器維持有效心率及血液循環(huán)下，積極治療原發(fā)病，其中 55例自身竇性心律恢復(fù)康復(fù)出院；9例臨時(shí)起搏14 d后自身竇性心律仍未恢復(fù)而安裝永久起博器；3例死于原發(fā)?。毙源竺娣e心肌梗死泵衰竭2例、心臟性猝死1例）。35例外科擇期手術(shù)預(yù)防性起搏中的28例，術(shù)中因用藥及血管神經(jīng)牽張反射等原因引起嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，在起博器保護(hù)下完成手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)拔除電極；1例因術(shù)后holter發(fā)現(xiàn)竇性停搏大于3 s長(zhǎng)RR間期而轉(zhuǎn)我科安置永久起博器；6例術(shù)中心率血壓正常于術(shù)后第2天拔除電極。

2 討論

迅速而成功的血管穿刺是臨時(shí)起博的關(guān)鍵。左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈是最常用的兩條穿刺血管，本文筆者選用上述兩條靜脈途徑均能在10～15min內(nèi)實(shí)現(xiàn)成功起搏，為搶救贏得寶貴時(shí)間。盡管1例經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑因鋼絲誤入左頸內(nèi)靜脈使操作時(shí)間稍延誤，但重新穿刺后仍能在較短時(shí)間內(nèi)起搏。102例中無(wú)一例發(fā)生氣胸、血胸、血腫等與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，而在術(shù)中出現(xiàn)的室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)調(diào)整電極導(dǎo)管后室速消失。故筆者認(rèn)為選用上述哪條血管途徑可根據(jù)操作者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)來(lái)定，但操作者若能熟練地掌握靜脈穿刺技術(shù)和心導(dǎo)管的操作經(jīng)驗(yàn)，就可有效的處理操作中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，減少穿刺并發(fā)癥，保證導(dǎo)管迅速到位，實(shí)現(xiàn)成功起搏。至于手術(shù)的并發(fā)癥，電極移位是最常見(jiàn)的（本文有8例），而心肌穿孔、導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥則幾乎未見(jiàn)報(bào)道，這與氣囊漂浮電極導(dǎo)管材質(zhì)質(zhì)地輕、軟硬適中、韌性好有關(guān)。避免導(dǎo)管移位可建議術(shù)后患者平臥或左側(cè)臥，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電極移位并重新定位，一般不會(huì)引起不良后果。

臨時(shí)起搏在過(guò)去常被用于搶救內(nèi)科危重癥患者。隨著外科、麻醉科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，高齡手術(shù)患者增多，術(shù)前合并心血管系統(tǒng)疾病的患者也大大增加，氣囊漂浮電極臨時(shí)起搏因其操作方便、創(chuàng)傷小、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)在該領(lǐng)域也被廣泛運(yùn)用。本文顯示，在有緩慢性心律失常潛在風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)患者中，在手術(shù)之前行預(yù)防性臨時(shí)起搏，對(duì)保證患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及用藥安全有積極作用。

總之，氣囊漂浮電極床旁心臟臨時(shí)起搏安全有效、操作簡(jiǎn)便快捷、成功率高，患者創(chuàng)傷小、無(wú)搬動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，即可用于搶救危重癥患者緊急起搏，也能預(yù)防性起搏保護(hù)外科患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 盧才義，李懷斌譯.臨床心血管操作技術(shù).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991：39-43.