體外沖擊波與常規(guī)康復(fù)治療對慢性足底筋膜炎的臨床短期療效觀察

梁 麗 ，周 鑫，王 梁，郭冠蘭，錢 俊，曹 慧，黃志東*

(1 江蘇省南通市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南通 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

足底筋膜炎是由于過度運(yùn)動、負(fù)重過多或足弓結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)異常等多種因素導(dǎo)致足底筋膜慢性損傷，繼而發(fā)生的局部無菌性炎癥[1]，是造成足跟疼痛的常見原因。主要癥狀包括晨起或久坐站起步行后，足跟疼痛明顯，后逐漸轉(zhuǎn)輕，但隨著步行或者立位時間加長，疼痛再次加劇[2]。常規(guī)康復(fù)治療方法包括超聲波治療、超短波治療、冷熱療、足底筋膜及跟腱牽伸、肌肉能量技術(shù)(muscle energy techniques,MET)等，但臨床上見效較慢。引進(jìn)體外沖擊波儀后，患者普遍反饋短期內(nèi)見效顯著。故本研究采用體外沖擊波和常規(guī)康復(fù)治療足底筋膜炎，通過不同時間節(jié)點(diǎn)(治療前、治療1 d 后、治療2 周后、治療1 個月后)評定患者視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、美國矯形外科足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分系統(tǒng)和單次最長步行時間，評估兩種治療短期療效的區(qū)別。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2018 年1 月—2019 年12 月在南通市第一人民醫(yī)院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的慢性足底筋膜炎患者60 例為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各30 例。本研究通過南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理審查編號：2018KT068/2018-L076。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀為晨起或久坐站起步行后，足跟疼痛明顯，經(jīng)運(yùn)動后逐漸轉(zhuǎn)輕，但隨著運(yùn)動時間加長，疼痛再次加劇者；(2)病程≥3 個月，經(jīng)口服非甾體類藥物、自行恢復(fù)訓(xùn)練不能緩解疼痛者；(3)就診前2 周未進(jìn)行類固醇類藥物局部注射治療者；(4)依從性良好，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部骨折、跗管綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、外傷、腫瘤、局部出血傾向者；(2)局部感覺異常者；(3)耦合劑過敏者；(4)精神障礙者；(5)不同意本研究治療方法者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(n,)

表1 兩組患者一般資料的比較(n,)

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療。(1)超短波治療：采用對置法，兩個電極相對放置，各距患足2～3 cm，劑量調(diào)為Ⅱ級微熱量，調(diào)諧后治療15 min[3]。(2)足底筋膜及跟腱牽伸：①足底筋膜牽伸訓(xùn)練，患者取俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，治療師固定住患者小腿使其放松，手法牽伸患足指，使其充分背伸，直至達(dá)到足底筋膜無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)；或在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行自我牽伸，患者取坐位，抬高患足放置在對側(cè)膝上，牽伸患側(cè)趾使其充分背伸，直至達(dá)到足底筋膜無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)。牽伸至末端后維持1 min，休息30 s 后繼續(xù)訓(xùn)練，重復(fù)3～5 次。②小腿三頭肌牽伸訓(xùn)練，患者取仰臥位，治療師托住患側(cè)下肢使其直腿抬高，手法牽伸患足，使踝關(guān)節(jié)充分背伸，直至達(dá)到小腿三頭肌無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)；或者在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行自我牽伸，患者取立位，面向墻壁距離一手臂，雙上肢前屈90°扶墻，患側(cè)下肢向后移至距離對側(cè)足一腳掌長后，身體向前傾斜，并屈對側(cè)膝，牽伸患側(cè)小腿三頭肌至小腿到達(dá)無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)。牽伸至末端后維持1 min，休息30 s 后繼續(xù)訓(xùn)練，重復(fù)3～5 次[4-5]。(3)MET：①趾屈肌群?；颊呷「┡P位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，治療師固定住患者小腿使其放松，被動背伸跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)至無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)后，囑患者主動屈曲跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)，治療師給予適當(dāng)阻力，使其保持等長收縮5～10 s 后放松，治療師繼續(xù)被動背伸跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)至新的無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)，重復(fù)上述的等長收縮操作，共做3～5 次；上述運(yùn)動做完后，讓患者主動屈曲跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)至最大角度后，治療師提供恒定的反方向阻力，并讓患者做趾屈肌的離心收縮運(yùn)動，每組10 個，每次3～5組。②小腿三頭肌?；颊呷⊙雠P位，治療師托住患側(cè)下肢使其直腿抬高，手法牽伸患足，使踝關(guān)節(jié)充分背伸至無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)后，囑患者主動跖屈，治療師給予適當(dāng)阻力，使其保持等長收縮5～10 s 后放松，治療師繼續(xù)進(jìn)被動背伸踝關(guān)節(jié)至新的無痛或微痛的最大緊張點(diǎn)，重復(fù)上訴的等長收縮操作，共做3～5 次；上述運(yùn)動做完后，讓患者在輔助支撐下患側(cè)前足立于階梯邊緣，后足懸空，踮起前足做踝關(guān)節(jié)跖屈運(yùn)動后在控制下緩慢做踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動，即小腿三頭肌的離心運(yùn)動，每組10 個，每次3～5 組[6-7]。治療1 次/d，6 次/周。超短波治療連續(xù)治療2 周后，間歇1周再進(jìn)行下一療程治療。

1.2.2 觀察組 予體外沖擊波治療。采用DJ0/2074氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀(法國德吉奧法)，頻率為10～15 Hz，壓強(qiáng)為2～4 bar，實(shí)際根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)，手柄壓力適中，沖擊次數(shù)2 000～3 000 次[8]?；颊呷「┡P位，全身放松。治療前確認(rèn)壓痛最明顯部位并標(biāo)記，提前告知患者治療反應(yīng)避免應(yīng)激反應(yīng)，治療部位均勻涂抹耦合劑。以標(biāo)記的痛點(diǎn)為中心先用較低強(qiáng)度進(jìn)行沖擊治療，根據(jù)患者耐受程度逐漸加大沖擊強(qiáng)度并向痛點(diǎn)周圍組織擴(kuò)大治療范圍。治療1 周1 次，共治療4 次。每次治療后冰敷5～10 min，休息30 min 無特殊不適感覺后方可離開。

1.3 療效評價 在治療前、治療1 d 后、治療2 周后、治療1 個月后對患者進(jìn)行以下評定。

1.3.1 VAS 評分 評分區(qū)間為0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表不可忍受的最大疼痛，讓患者根據(jù)主觀感受進(jìn)行評分。

1.3.2 AOFAS 踝-后足評分 總分100 分，分別依據(jù)患者的疼痛程度、功能和自主活動與支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態(tài)情況、前后活動情況、后足活動情況、踝-后足穩(wěn)定性情況、足部對線情況共9 個方面進(jìn)行詳細(xì)評定。

1.3.3 單次最長步行時間 患者單次可連續(xù)行走的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，兩組組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前VAS 評分、AOFAS 評分、單次最長步行時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與治療前比較，對照組患者治療1 d 后VAS 評分、AOFAS 評分、單次最長步行時間均無改善(均P>0.05)，觀察組患者治療1 d 后VAS 評分、AOFAS 評分、單次最長步行時間均有明顯改善(均P＜0.05)；治療2 周和1 個月后，與組內(nèi)前次評定相比較，兩組患者VAS 評分、AOFAS 評分和單次最長步行時間均有所改善(均P＜0.05)，且觀察組患者改善更明顯(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點(diǎn)VAS 評分、AOFAS 評分、單次最長步行時間比較()

表2 兩組患者各時間點(diǎn)VAS 評分、AOFAS 評分、單次最長步行時間比較()

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療1 d 后比較，#P＜0.05；與治療2 周后比較，&P＜0.05；與對照組比較，▽P＜0.05。

3 討 論

慢性足底筋膜炎是引起足跟疼痛最常見的因素，好發(fā)于中老年人，負(fù)重過高、足弓異常、足底筋膜過度刺激是其危險因素[9]。隨著中央“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出，越來越多的人參與到跑步運(yùn)動甚至馬拉松運(yùn)動中，但一些不科學(xué)的運(yùn)動習(xí)慣和方式，導(dǎo)致足底筋膜炎的發(fā)病率進(jìn)一步升高。足底筋膜由3 條致密結(jié)締組織構(gòu)成，起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，延伸止于腳趾之間，不僅在一定程度上保護(hù)了足底血管和神經(jīng)，還能在各種運(yùn)動狀態(tài)中維持足弓穩(wěn)定性[10]。

常規(guī)康復(fù)治療中，超短波可以使局部組織溫度升高，使血管擴(kuò)張，血流速度加快，加強(qiáng)機(jī)體組織供養(yǎng)和細(xì)胞通透性，加速清除代謝廢物，促使炎性介質(zhì)的吸收，最終促使軟組織愈合[11]。足底筋膜及跟腱牽伸能讓攣縮的跟腱和腱膜恢復(fù)原有的長度及彈性，從而緩解疼痛[12]。MET 可放松緊張的肌群，強(qiáng)化松弛的肌群，調(diào)整相關(guān)肌肉和筋膜，使其達(dá)到應(yīng)有的生物力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)感覺和運(yùn)動的整合恢復(fù)。在本研究中，常規(guī)康復(fù)治療要到中后期才有較明顯的功能改善。

體外沖擊波治療中，當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，由于其所接觸的介質(zhì)不同，不同聲阻抗組織的界面處會產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，表現(xiàn)為對組織產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力(應(yīng)力效應(yīng))。其中，拉應(yīng)力可誘發(fā)組織間松解、促進(jìn)微循環(huán)，壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧；沖擊波的脈沖尾部的負(fù)向波段壓可引起空化反應(yīng)，其有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連；局部高強(qiáng)度的沖擊波能對神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，阻滯痛性信息向大腦皮層傳導(dǎo)并引起細(xì)胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用；沖擊波通過促進(jìn)相關(guān)生長因子的生成，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改變組織局部細(xì)胞膜通透性，從而加快組織的新陳代謝，減輕患處炎性反應(yīng)，加速組織愈合[13]。因此，沖擊波可針對疼痛發(fā)生組織產(chǎn)生良好的治療效果。本研究中體外沖擊波治療在早期就有較明顯的功能改善，且在經(jīng)過一個治療周期后，功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

因此，體外沖擊波治療的短期療效相較常規(guī)康復(fù)治療，能更明顯改善慢性足底筋膜炎患者的疼痛程度和運(yùn)動功能，更有利于患者的功能恢復(fù)。在研究中仍發(fā)現(xiàn)一些不足，比如雖然體外沖擊波治療每次治療后都能得到進(jìn)一步功能改善，但有時在下次治療前會出現(xiàn)病情反復(fù)。另根據(jù)資料[14]顯示，常規(guī)康復(fù)治療需6～8 周才可達(dá)到最佳治療效果。所以在后續(xù)研究中，會進(jìn)一步探討兩組的長期治療效果及體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的療效研究。