順序分段法在胎兒畸形超聲篩查診斷中的應(yīng)用

摘要 目的：探討順序分段法在胎兒畸形超聲篩查中的方法和臨床價(jià)值。方法：將檢查分為兩部分進(jìn)行。第一部分，首先檢查子宮、胎盤、羊水、臍帶；第二部分，檢查胎兒結(jié)構(gòu)。將第二部分分為4個(gè)節(jié)段：頭顱、五官；脊柱、胸廓、四肢；胸腹腔器官；胎兒心臟及大血管。按所排列順序節(jié)段詳細(xì)檢查所有結(jié)構(gòu)。結(jié)果：2348例受檢者中共發(fā)生各種胎兒畸形31例(1.32％)，其中重大復(fù)雜畸形12例一般畸形19例，超聲檢出胎兒畸形共24例，檢出率為77.4％。結(jié)論：對胎兒進(jìn)行順序法分段超聲檢查可提高胎兒畸形的檢出率，提高孕婦超聲檢查的安全性。

關(guān)鍵詞胎兒畸形超聲檢查產(chǎn)前診斷

中圖分類號(hào)：R714.53

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006－1533(2009)09-0397-03

隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，超聲產(chǎn)前診斷的內(nèi)容及范圍不斷拓寬，目前它已成為診斷胎兒畸形的主要手段。圍產(chǎn)期胎兒超聲檢查可明顯減少新生兒重大畸形的出生率，有效預(yù)見出生新生兒的結(jié)構(gòu)及生理缺陷，為產(chǎn)科及新生兒外科及時(shí)有效治療新生兒提供了保障，降低了新生兒死亡率。但由于先天畸形的復(fù)雜多樣性，加之胎兒運(yùn)動(dòng)等因素的影響，使診斷與檢查具有較大難度。筆者采用順序分段法將胎兒及附屬結(jié)構(gòu)分為二大部分8個(gè)節(jié)段詳細(xì)檢查，本文將超聲檢查結(jié)果作一分析報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2003年5月至2009年5月在我院進(jìn)行順序法超聲檢查的孕婦2 348例，年齡2-39歲，平均27.24歲，孕齡16～40 wk。以上孕婦分娩后，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對新生兒進(jìn)行臨床檢查，并隨訪2個(gè)月以上，對超聲篩查有問題且出生后的新生兒進(jìn)行超聲隨訪及其它輔助檢查，對引產(chǎn)胎兒進(jìn)行尸體解剖，以明確是否有胎兒畸形。

1.2 儀器與方法

儀器：使用麥迪遜EX8000彩色多普勒超聲診斷超聲儀(生產(chǎn)廠家：韓國Medison公司)及西門子SQU512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：3.5～5.0 MHz寬頻探頭，儀器預(yù)設(shè)胎兒及胎兒心臟軟件程序。

超聲檢查方法：孕婦仰臥位，首先確定胎是否存活、胎兒數(shù)目及胎方位。然后按以下8個(gè)步驟詳細(xì)檢查：1)檢查孕婦子宮，全面了解子宮及宮頸情況。2)全面檢測羊水情況，測量羊水最大深度及羊水指數(shù)，了解羊水是否混濁及混濁程度。3)探測胎盤附著部位、平均厚度、胎盤成熟度、胎盤內(nèi)有無異?；芈?、胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。4)檢測臍帶數(shù)目、連接胎盤的部位、形態(tài)走行結(jié)構(gòu)有無異常，使用頻譜多普勒測量臍血流的阻力指數(shù)及搏動(dòng)脈指數(shù)。5)對于頭頸部，要檢測顱腦，了解顱骨環(huán)是否完整，腦中線是否居中，腦室系統(tǒng)是否擴(kuò)張，并探測脈絡(luò)叢的情況。由前向后檢查透明隔、丘腦、腦干、小腦及小腦蚓部、第一腦室、第四腦室及后顱窩池。掃查不同切面檢測大腦實(shí)質(zhì)、大腦鐮。對于頸部，要觀察頸部皮膚連續(xù)性，有無壓跡，觀察咽食管情況。對于顏面部，要從上到下采用不同切面依次觀察前額、雙側(cè)眼眶、雙側(cè)瞳孔、面頰、鼻及雙側(cè)鼻孔、雙唇連續(xù)性、下頜骨情況。變換探頭切面觀察雙耳。6)對于脊柱，從枕骨大孔到胝尾部按順序觀察各椎骨形態(tài)是否正常，背部皮膚是否連續(xù)，從縱切面觀察椎骨是否平行排列，有無連續(xù)中斷，脊柱彎曲度是否正常。對于胸廓及上肢，先依次觀察胸骨、肋骨、肩胛骨，然后從肩胛骨開始采用連續(xù)跟蹤法由近到遠(yuǎn)觀察上肢情況。對于骨盆及下肢，依次觀察骨盆組成骨情況，然后從髖骨開始采用連續(xù)跟蹤法由近到遠(yuǎn)觀察下肢。7)內(nèi)臟器官按從上至下的順序依次檢測肺、膈肌、肝、膽、脾、胰、胃、雙腎、腎上腺、腸道和膀胱。使用彩色多普勒觀察雙腎血流信號(hào)。8)對于心臟，首先橫切胸腔顯示四腔心切面，觀察左、右心房及心室是否對稱，二尖瓣、三尖瓣、卵圓瓣回聲以及啟閉情況，房室間隔有無缺損。在此基礎(chǔ)上使用彩色多普勒觀察二尖瓣、三尖瓣、卵圓瓣血流，左、右心有無異常分流。在四腔心基礎(chǔ)上向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)探頭方向獲取左室流出道切面，使聲束向頭傾斜探及右室流出道切面，在此切面了解主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈起源及交叉關(guān)系。使用頻譜多普勒探及主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣口流速，了解有無狹窄。返回四腔切面改為縱切輕微向右側(cè)移動(dòng)探頭獲取上、下腔靜脈入右房切面。向左側(cè)移動(dòng)探頭獲取主動(dòng)脈長軸切面、主動(dòng)脈弓長軸切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓長軸切面，在這些切面觀察大血管與心臟及大血管間的關(guān)系，引人彩色多普勒觀察大血管血流信號(hào)，了解有無異常血流。

檢查過程中常規(guī)測量胎盤厚度、羊水最大深度、羊水指數(shù)、雙頂徑、頭圍、側(cè)腦室寬度、小腦橫徑、胸圍、腹圍、心率、左右心房橫徑、左右心室橫徑、主動(dòng)脈內(nèi)徑、肺動(dòng)脈內(nèi)徑、肱骨長、股骨長。如有異常，須記錄異常圖像，如無異常，則常規(guī)記錄丘腦平面圖像、口唇圖像、四腔心圖像和右室流出道圖像。

以上檢查程序結(jié)束，如發(fā)現(xiàn)異常，再重點(diǎn)檢測異常部位。如檢查過程中有部位顯示不好，不必強(qiáng)行觀察，可等檢測程序完成后，囑孕婦下床活動(dòng)改變胎兒體位后再進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2348例接受超聲檢查的孕婦中，共發(fā)生胎兒先天畸形31例，超聲檢查出胎兒畸形24例，檢出率達(dá)77.4％，漏診7例。31例畸形中，重大復(fù)雜畸形12例，一般畸形19例。漏診病例包括純腭裂1例、腦積水1例、單純室間隔缺損2例、單純房間隔缺損2例、法洛氏四聯(lián)征1例。

3 討論

一般人群中，出生時(shí)嚴(yán)重先天性異常僅占2％～3％，但這些異常造成圍產(chǎn)期胎兒或嬰兒死亡率卻高達(dá)20％～30％。我國每年實(shí)際出生缺陷者有50萬～60萬，肉眼可見畸形3萬～15萬。因此，產(chǎn)前診斷胎兒畸形至關(guān)重要。胎兒不僅具有與成人相同的結(jié)構(gòu)，又具有其自身的特點(diǎn)，所以胎兒畸形超聲篩查內(nèi)容不僅涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，而且涉及胎兒附屬結(jié)構(gòu)。目前我國基層醫(yī)院產(chǎn)前超聲常規(guī)檢查內(nèi)容不統(tǒng)一，難以完成全面的胎兒結(jié)構(gòu)及附屬結(jié)構(gòu)檢查。本組病例采用順序分段法詳細(xì)檢查，除5例心臟畸形，1例單純腭裂，1例妊娠晚期才形成的腦積水外，其他24例畸形均于產(chǎn)前得到準(zhǔn)確診斷。

3.1 漏診分析

影響經(jīng)腹部超聲診斷圖像質(zhì)量的因素有：孕婦肥胖、后位子宮、胎兒持續(xù)體位不佳，還有妊娠晚期羊水減少、胎兒過大等原因。本組病例中1例單純腭裂檢查中沒有發(fā)現(xiàn)異常，主要因素是上腭在經(jīng)腹超聲中很難經(jīng)口腔檢查獲得上腭的全面影像，如果孕婦有此方面高危因素，可經(jīng)陰道超聲重點(diǎn)檢查上腭回聲。1例腦積水病灶，22孕周未發(fā)現(xiàn)異常，產(chǎn)后MRI顯示腦積水，回顧分析圖像，此胎兒22孕周確實(shí)無腦積水征象，因此筆者認(rèn)為，由于腦積水病因復(fù)雜，部分病例出現(xiàn)于妊娠晚期，因而建議有此高危因素者應(yīng)接受妊娠晚期復(fù)查。本組4例房室間隔缺損及1例法四胎兒漏診原因可能為：胎兒自身血液循環(huán)的特點(diǎn)所致左、右心壓力相當(dāng)，以致分流不明顯，彩色多普勒不能出現(xiàn)分流信號(hào)。二維超聲分辨力及偽像等原因使單純房室間隔缺損顯示不佳。所幸心臟介入的發(fā)展使這類缺陷得以彌補(bǔ)。

3.2 胎兒篩查的安全性

雖然目前無流行病學(xué)資料證實(shí)妊娠超聲檢查的危險(xiǎn)性，但是也無肯定的安全指數(shù)作為參考，故檢查者應(yīng)在達(dá)到診斷要求的情況下盡量降低超聲暴露水平，且多普勒超聲檢查時(shí)，聲波能量可以引起組織溫度升高，因此檢查時(shí)間應(yīng)控制在10 min左右，且使用多普勒的時(shí)間要盡量控制，這就對檢查醫(yī)師提出很高的要求。參與本文所述的該項(xiàng)目者都具有腹部、婦產(chǎn)科、心臟超聲的工作經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，能熟練地在10 min左右完成正常胎兒篩查工作。

3.3 檢查時(shí)機(jī)

一般情況下，盡管胎兒各胚層至器官的發(fā)育在3個(gè)月內(nèi)已完成，但超聲圖像不同時(shí)期有不同的表現(xiàn)，且早期胎兒各結(jié)構(gòu)較小，晚期妊娠時(shí)，胎兒過大，羊水較少，胎兒活動(dòng)度小，這些都不利于詳細(xì)的胎兒篩查。而孕中期18～28 wk時(shí)胎兒各結(jié)構(gòu)發(fā)育已趨完善，羊水比例最佳，胎兒活動(dòng)度大，可進(jìn)行不同切面的檢查，并可對細(xì)小結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。因此，筆者認(rèn)為孕中期最適宜對胎兒進(jìn)行詳細(xì)篩查診斷。

3.4 順序節(jié)段檢查法的重要性

采用順序節(jié)段檢查法對孕婦進(jìn)行檢查，顯著提高了重大復(fù)雜畸形的檢出率，降低了本地區(qū)重大復(fù)雜畸形新生兒的出生率。從安全性上來分析，胎兒篩查醫(yī)生只有建立了固定的適合自己的檢查順序，才能避免不必要的重復(fù)檢查而又不漏掉項(xiàng)目，從而使檢查順利完成而又控制在安全時(shí)間內(nèi)。胎兒及附屬結(jié)構(gòu)所需檢查內(nèi)容較多，胎兒畸形繁多復(fù)雜，檢查者只有建立固定的順序檢查法，才能減少可避免的漏診，提高珍斷率。

4 結(jié)語

總之，筆者認(rèn)為，順序節(jié)段檢查法可提高胎兒畸形的檢出率，提高超聲檢查的安全性，值得臨床推廣。