感染性心內(nèi)膜炎的臨床變遷

摘 要 目的：近年感染性心內(nèi)膜炎在患者基礎(chǔ)疾病的種類、致病菌、臨床表現(xiàn)、治療等方面發(fā)生了重大的改變，本文歸納整理相關(guān)文獻，對該病的診斷及治療進行綜述。方法：歸納整理相關(guān)文獻。結(jié)果與結(jié)論：雖然感染性心內(nèi)膜炎的診斷水平在提高，抗生素及外科的治療有了更好的進展，但死亡率仍然較高。既往的風(fēng)濕性心臟病患者明顯減少，靜脈用藥成癮者、有瓣膜退行性改變的老年人以及人工瓣術(shù)后的患者在明顯增加，金葡菌逐漸取代了鏈球菌在致病菌中的地位，致病菌的種類在增多。如何更好地診斷該病，選擇合適的抗生素、聯(lián)合用藥方案、用量及療程，適時的外科治療對降低死亡率起著重要的作用。

關(guān)鍵詞 感染性心內(nèi)膜炎 致病菌 臨床變遷

中圖分類號：R542.41

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533(2009)02-0061-04

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指因細菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜、腱索、人工瓣、植入物等的炎癥。1885年由William Osler 首先報道，在1906年，Libman醫(yī)師第一次在這類患者的血液培養(yǎng)中培養(yǎng)出細菌，從而闡明了患者心內(nèi)膜的炎癥是由感染所致。最初的感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)病有兩個很重要的條件：原有的心臟基礎(chǔ)病變與病原體的感染。心臟的基礎(chǔ)病變中，高速非正常途徑的血流可直接損傷心臟的內(nèi)膜，血流可從壓力高的一側(cè)經(jīng)異常狹小通道到達壓力低的一方，細菌容易在損傷的內(nèi)膜上及壓力低的一側(cè)停留而繁殖，引起炎癥；外科的操作、拔牙、皮膚黏膜的感染都可以導(dǎo)致細菌進入血液循環(huán)。以往該病常多發(fā)于原已有病的心臟，近年來發(fā)生于原無心臟病變者日益增多，尤其見于接受長時間經(jīng)靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置換術(shù)后的感染性心內(nèi)膜炎也見增多。幾乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原體可產(chǎn)生急性病程，也可產(chǎn)生亞急性病程。且過去罕見的耐藥微生物病例有所增加。

1 分類

最初，感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程分為急性、亞急性及慢性^[1]，現(xiàn)在更傾向于針對疾病的活動性及復(fù)發(fā)、診斷的確定性或可能、自然瓣膜或人工瓣膜、發(fā)病的解剖部位(左心系統(tǒng)/右心系統(tǒng))、病原菌的種類、患者的基礎(chǔ)狀態(tài)(有退行性變瓣膜的老年人、靜脈用藥成癮者、先天性心臟病患者等)、院內(nèi)或院外的感染等進行分類^[2]。這樣的分類更有助于對該病的治療。

2 診斷

感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并不是每個患者的癥狀都顯得非常典型，診斷首先基于診治醫(yī)生對該病的懷疑，對于一個有發(fā)熱、栓塞表現(xiàn)，患有基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)疾病及菌血癥的患者都應(yīng)考慮該病存在的可能性。雖然發(fā)熱很常見，但是對于老年患者、充血性心力衰竭或者慢性腎衰的患者，可能表現(xiàn)不明顯，另外，凝固酶陰性的葡萄球菌導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎也可能不出現(xiàn)發(fā)熱^[3]。即使人工瓣膜置換術(shù)后的患者，若新出現(xiàn)異常的人工瓣膜征象也需考慮該病的可能性。在沒有明確的細菌學(xué)證據(jù)和外科病理依據(jù)的情況下，該病的診斷主要依靠患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查(包括血培養(yǎng)和超聲心動圖的發(fā)現(xiàn))來綜合考慮。1994年，Durack醫(yī)生及他的同事^[4]提出了感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標準，主要基于血培養(yǎng)陽性及超聲心動圖發(fā)現(xiàn)的異常。

血培養(yǎng)：有文獻報道，感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率為23.7%～45.2%，且組織培養(yǎng)的陽性率也很低，僅為16.9%^[5]。當然，這一部分歸因于抽取血培養(yǎng)前早期抗生素的使用，另外一方面，血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎患者也有可能是由胞內(nèi)病原所致病(如立克次體)或者需要復(fù)雜培養(yǎng)基培養(yǎng)的致病菌(如巴氏體、軍團菌等)導(dǎo)致，這些致病菌以普通培養(yǎng)顯然難以得到令人滿意的結(jié)果^[6]。有些觀點認為，即使在早期應(yīng)用了抗生素，如果選擇在抗生素血濃度較低時，仍可以得到良好的血培養(yǎng)結(jié)果^[7]，另外，取感染性心內(nèi)膜炎患者的動脈血或靜脈血作為培養(yǎng)是否有差別，各方面報道還沒有統(tǒng)一的觀點，Salazar Mallen等研究顯示，動脈血并沒有增加血培養(yǎng)的陽性率。

超聲心動圖檢查：超聲可以發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)異常存在的血流或者病理改變(如贅生物)，雖然這不是提供組織病理上的依據(jù)，但這對診斷感染性心內(nèi)膜炎有著重要的意義。應(yīng)對臨床懷疑該病的患者進行該項檢查，超聲成像技術(shù)具有很好的時空分辨能力，包括舒張期主動脈瓣的異常關(guān)閉、收縮期二尖瓣的異常開放，超聲可以敏感地發(fā)現(xiàn)贅生物、斷裂的腱索、瓣膜異常的振動、膿腫、瘺管以及人工瓣周的異常等。這種異常的發(fā)現(xiàn)在TTE(經(jīng)胸心超)可以達到60%～65%，在經(jīng)食道超聲(TEE)可以達到85%～95%，如果兩者結(jié)合可以達到90%～98%^[8～14]。TEE的敏感性明顯高于TTE，有報道稱，在人工瓣置換術(shù)后出現(xiàn)感染的患者中，TTE的敏感性不到50%，而TEE可以達到82%～90%^[15]。超聲下陰性的發(fā)現(xiàn)可能是由于患者心臟結(jié)構(gòu)上的改變低于超聲最低的分辨率或者病變處于超聲檢查的盲點，另外與超聲醫(yī)生的水平也有很大的關(guān)系。

3 病原菌

感染性心內(nèi)膜炎的致病菌中，葡萄球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌占到了80%以上。長期以來 ，國內(nèi)外公認草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌，在抗菌藥物問世前，該菌引起的感染性心內(nèi)膜炎占總數(shù)的90%～95%，到了20世紀80年代初，該比例已下降至48%～69%，近年來已逐漸降至20%～30%^[16]。而葡萄球菌感染所占的比例則有所提高，國內(nèi)多數(shù)報道仍認為，雖然草綠色鏈球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎在減少，但是它仍然處在感染性心內(nèi)膜炎致病菌的第一位，葡萄球菌仍處在其次^[17～19]，也有葡萄球菌居首位的報道^[20]，國外的報道大多把葡萄球菌放在第一位，占到13%～25%；其中對于院內(nèi)發(fā)生的感染，該比例可達75%以上^[21]，腸球菌<10%；真菌引起的感染性心內(nèi)膜炎的報道在增多(<10%)，其中大多為念珠菌；革蘭陰性桿菌(包括大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等)也時常成為感染性心內(nèi)膜炎的致病菌，占<10%的比例^[22]，衣原體、病毒所致的感染性心內(nèi)膜炎也有報道，整體的病原菌呈現(xiàn)多樣化。

4 感染性心內(nèi)膜炎易患者

既往感染性心內(nèi)膜炎尤其是草綠色鏈球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病的基礎(chǔ)上，20世紀70年代以前的感染性心內(nèi)膜炎81.9%發(fā)生在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上，10年前這個比例降到了64.7%，而近幾年該比例降為25%以下^[23，24]。近年來多見于二尖瓣或主動脈瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病患者。此外，心臟手術(shù)或介入治療技術(shù)術(shù)后感染，近年增多的吸毒和靜脈毒癮者也在患者中占一定的比例，各種創(chuàng)傷性診療技術(shù)的開展、長期靜脈輸液、應(yīng)用免疫抑制劑、血液凈化治療患者血管瘺的建立，全身抵抗力下降如自身免疫性疾病、腫瘤、糖尿病和高齡等，都已成為感染性心內(nèi)膜炎的易患因素，有報道稱，人工瓣置換術(shù)后出現(xiàn)的感染性心內(nèi)膜炎患者占到了20%～30%。感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病的病種較以往增加；病原菌的改變與易患因素的改變、院外廣譜抗生素的使用、耐藥菌株的增加都有著密切的關(guān)系，另外，現(xiàn)在常規(guī)進行厭氧菌、真菌、需采用特殊培養(yǎng)基的致病菌的培養(yǎng)也增加了特殊致病菌的檢出率，如靜脈長時間輸入糖類等碳水化合物以及在心臟手術(shù)術(shù)后。其他危險因素包括惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、皮質(zhì)激素或者中心靜脈置管等都增加了真菌的可能，真菌性心內(nèi)膜炎侵襲主動脈瓣和二尖瓣，其贅生物通常比細菌性心內(nèi)膜炎的贅生物大，對于瓣膜具有較高的侵襲性，損害周圍的組織，促成血栓的形成。靜脈用藥毒癮者通過不清潔的注射器導(dǎo)致菌血癥，這使無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者感染性心內(nèi)膜炎的比例在增加，而這部分病人的致病菌多為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，真菌也占到了一定比例^[26]，另外，在重癥患者中，致病菌也以金葡菌較為多見。

5 抗生素的選用

當然，血培養(yǎng)陽性并得到藥敏結(jié)果時選擇抗生素更具有針對性，但是鑒于血培養(yǎng)陰性占到很大的比例，另外不應(yīng)為等待血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果而浪費寶貴的早期治療時間，經(jīng)驗用藥在早期是必需的且尤為重要。沒有臨床對照試驗表明選擇何種抗生素最有效，先針對臨床推測最可能的致病菌，選擇足量廣譜的抗生素殺菌劑，并聯(lián)合用藥，隨后可根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果進行調(diào)整尤為重要^[27]。美國心臟病協(xié)會(AHA)及歐洲心臟病協(xié)會(ESC)都對抗生素的選擇做了推薦；有關(guān)資料證實，草綠色鏈球菌對青霉素G耐藥率低，提示青霉素G仍然是治療感染性心內(nèi)膜炎的最常用、最有效的藥物。腸球菌引起的IE對青霉素G敏感性較差，宜首選氨芐西林，AHA推薦采用氨芐西林+氨基糖苷類，4～6 wk，如果癥狀持續(xù)3個月以上，采用6 wk療法。國外常選用頭孢菌素、慶大霉素及萬古霉素作為治療或預(yù)防凝固酶陰性葡萄球菌感染的抗生素。阿米卡星與頭孢菌素聯(lián)合使用對表皮葡萄球菌的感染有較好的控制作用。對青霉素MIC在0.1～0.5 μg/mL之間的草綠色鏈球菌耐藥株，尚缺乏聯(lián)合應(yīng)用抗生素的大系列臨床對照試驗。AHA治療指南建議采用抗生素聯(lián)合療法，即青霉素或氨芐西林治療4 wk，其中前2 wk加用慶大霉素。對青霉素MIC>0.5 μg /mL的菌株或營養(yǎng)變異型菌株(nutritionallyv ariant strains)，聯(lián)合治療方案與腸球菌性IE相似，即青霉素或氨芐西林+慶大霉素，治療4 wk或4 wk以上。對于MRSA，GISA所致者可選用萬古霉素、替考拉寧等聯(lián)合利福平、磷霉素等，而耐萬古霉素腸球菌(VRE)可選擇利奈唑胺治療，這方面成功與失敗的例子均有報道^[28～32]。

雖然對IE藥物治療方案尚未完全達成共識，但為縮短療程，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)，較多主張有協(xié)同作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，在抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療IE中，氨基糖苷類起著不可替代的作用。

6 外科治療

外科治療的指征及治療的時機一直都是爭論的焦點，早期的外科治療可能增加術(shù)后的再次感染及感染復(fù)發(fā)比例，但外科治療可以減少栓塞的發(fā)生，避免心功能衰竭的出現(xiàn)，對于嚴重瓣膜功能障礙的患者，顯然單純的抗菌治療并不能達到滿意的治療效果，對于安置心電起搏器術(shù)后的患者、先心病患者、瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)的由葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎，早期的外科治療可能起到更好的效果。

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(收稿日期：2008-11-25)