環(huán)境與科技結(jié)核病新威脅

中國每年有13萬人死于結(jié)核病，而如果耐多藥結(jié)核病的蔓延不能在技術(shù)、體制上得到根本遏制，未來要付出的代價(jià)很可能是一個天文數(shù)字

《財(cái)經(jīng)》記者 李虎軍 劉京京

2008年夏天的海南之行，讓比爾·蓋茨至今難以忘懷。

“那是一次讓人傷感的訪問?！苯衲?月1日，蓋茨在北京舉行的“耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家”部長級會議上回憶說。這位世界首富，現(xiàn)在最重要的身份是蓋茨基金會聯(lián)席主席。在一個村子里，他遇到了一位結(jié)核病復(fù)發(fā)的母親，“這位母親已經(jīng)進(jìn)行了幾個月的結(jié)核病治療，每次服藥量多達(dá)13片，但她依然很瘦弱，不停地咳嗽，喪失了工作能力?！?/p>

更令蓋茨擔(dān)心的是，她或許已經(jīng)患上耐多藥結(jié)核病。由于沒有接受相應(yīng)的檢查，沒有人知道真實(shí)狀況。倘若這位母親的確不幸感染了耐多藥結(jié)核病，不僅服用藥物存在不當(dāng)，并且很可能把這種疾病傳染給自己的孩子。

海南這位農(nóng)婦的遭遇，僅僅是中國乃至全球結(jié)核病防控困境的一個縮影。衛(wèi)生部的調(diào)查顯示，中國每年新增結(jié)核病患者約130萬，死亡約13萬。而在全世界，2007年全球新增患者近930萬，比1990年增長了近四成;每年因此死亡的病患者，更是接近180萬。

耐多藥之困

結(jié)核病是一種古老的疾病，俗稱“癆病”，與營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件不佳等因素有關(guān)。由于結(jié)核桿菌最喜歡襲擊人體的肺，所以很多人直接把結(jié)核病稱為“肺結(jié)核”;但實(shí)際上，其他器官也同樣可能受到侵犯。

平均每三個人中就有一個感染過結(jié)核桿菌。在被感染者中，更有不到十分之一會最終成為活動性結(jié)核病，即所謂的患者。作為一種常見的傳染病，結(jié)核病從感染到發(fā)病通常需要數(shù)月、數(shù)年乃至數(shù)十年的時(shí)間。在此期間，結(jié)核桿菌就像是埋藏在人體內(nèi)的炸彈，隨時(shí)有爆炸的可能。

早在1882年，德國科學(xué)家羅伯特·科赫就找到了結(jié)核病的元兇——結(jié)核桿菌。20世紀(jì)50年代前后，隨著異煙肼等抗結(jié)核藥物相繼問世，結(jié)核病患者人數(shù)一度迅速下降。有人因此樂觀地估計(jì)，到20世紀(jì)末，人類就有望消滅結(jié)核病。

但到了20世紀(jì)80年代末期，結(jié)核病卻卷土重來。1993年，世界衛(wèi)生組織更是宣布結(jié)核病成為全球公共衛(wèi)生的緊急問題。而一個新的“敵情”更令人感到不安，那就是耐多藥結(jié)核病正在迅速蔓延。

所謂耐多藥，是指異煙肼、利福平這兩種主要的抗結(jié)核一線藥物對結(jié)核桿菌沒有治療效果。中國疾病預(yù)防與控制中心(下稱中國疾控中心)結(jié)核病臨床中心辦公室主任李亮告訴《財(cái)經(jīng)》記者，耐多藥結(jié)核桿菌的形成，與結(jié)核桿菌基因突變和人為因素有關(guān)。

“其中，人為因素是主要的。”他指出?；颊叻幹蟾杏X癥狀減輕擅自停藥，患者因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而不愿服藥，醫(yī)生的治療方案不規(guī)范，藥物的質(zhì)量不合格等因素，都會導(dǎo)致患者不能接受規(guī)范治療，從而使結(jié)核桿菌出現(xiàn)耐藥性。

中國疾控中心結(jié)核病中心副主任陳明亭研究員說，不少醫(yī)院出于盈利目的，一開始就讓患者使用價(jià)格貴的二線藥物，以及國內(nèi)普遍存在的抗生素濫用，也是造成耐多藥結(jié)核病患者增加的重要原因。

河南省開封市杞縣蘇木鄉(xiāng)的村民周林(化名)，很可能是這種不規(guī)范治療的受害者。

早在2001年，肺部不適的周林在開封一家“三甲”醫(yī)院被查出肺結(jié)核。一般說來，異煙肼、利福平等一線藥物需要同時(shí)服用，以期在減少耐藥的同時(shí)提高治愈率。但年輕的女實(shí)習(xí)醫(yī)生，只開出了利福平和注射用的抗生素頭孢曲松鈉。

幾個月后，癥狀消失了。但兩年之后，2003年，周林再次發(fā)病。

這一次，他選擇了開封市結(jié)核病防治所。根據(jù)國家結(jié)核病防治的新政策，防治所已經(jīng)開始免費(fèi)提供異煙肼、利福平等一線藥物。由于藥物的不良反應(yīng)很大，他常常感到惡心、嘔吐和渾身發(fā)癢，但仍然堅(jiān)持服藥。癥狀減輕后，他繼續(xù)外出打工。

到了2005年，周林病情加重，爬幾層樓梯就喘不過氣，還在夜里大口大口地吐血。他最終被確診為耐多藥結(jié)核病。

在陳明亭看來，普通結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病之間，可謂差別巨大:前者療程一般為六個至八個月，診療費(fèi)用可以控制在數(shù)百元;后者卻只能使用不良反應(yīng)更大的二線藥物，進(jìn)行為期兩年的治療，診療費(fèi)用可達(dá)數(shù)萬元之多。

目前，除了抗結(jié)核一線藥物，價(jià)格昂貴的二線藥物和輔助用藥均未實(shí)行免費(fèi)政策。

盡管結(jié)核病在各地已陸續(xù)被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍，但患者仍需支付一大筆費(fèi)用?？紤]到大多數(shù)結(jié)核病患者來自貧困的農(nóng)村地區(qū)，這筆治療費(fèi)用無疑是災(zāi)難性的。

沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，就讓周林陷入了貧困。他原本是搞裝修的，每個月多少可以掙一些錢貼補(bǔ)家用;但如今，不到40歲的他已經(jīng)無法勞作，只能讓妻子孤身一人前往鄭州打工。

除了親戚在春節(jié)前送的一臺舊彩電，以及院子里養(yǎng)的幾只羊，這家人幾乎是家徒四壁。“家里能夠變賣的東西都變賣了。”周林告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

4月1日，在北京舉行的“耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家”部長級會議上，衛(wèi)生部部長陳竺透露，全國結(jié)核病患者中耐多藥率為8.32%。據(jù)此估算，每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者有十余萬。

“沒有抗生素的時(shí)代”

在全球基金的支持下，廣東、湖北等幾個省份已經(jīng)開始耐多藥結(jié)核病免費(fèi)治療試點(diǎn)。

而河南早在獲得全球基金項(xiàng)目之前，省政府就拿出一筆近200萬元人民幣的費(fèi)用，從2007年進(jìn)行耐多藥結(jié)核病免費(fèi)治療項(xiàng)目的試點(diǎn)。開封市結(jié)核病防治所是項(xiàng)目試點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一，周林得以入選，從而用上了免費(fèi)的二線藥物。

與全球基金項(xiàng)目采用進(jìn)口藥物不同，河南自行開展的項(xiàng)目采用了國產(chǎn)藥物。國產(chǎn)抗結(jié)核二線藥物的質(zhì)量估計(jì)不及進(jìn)口藥物，但能夠用上免費(fèi)藥物，周林已經(jīng)比較知足，“再不免費(fèi)的話，這個家就完了”。

如今，周林的精神狀態(tài)看上去還不錯。但是，為期兩年的免費(fèi)療程即將結(jié)束，他卻又出現(xiàn)了咳血，沒有人知道他的明天會怎樣。

與普通結(jié)核病相比，耐多藥結(jié)核病治愈的難度較大。在開封市參與耐多藥結(jié)核病免費(fèi)治療項(xiàng)目的十幾位患者中，有些患者的治療效果非常明顯，但也有一位40多歲的男性患者在前不久離開了人世。

全球范圍內(nèi)，耐多藥結(jié)核病率約為4.9%，每年新增耐多藥結(jié)核病患者約50萬;而在全球27個耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，中國位居第二，僅次于印度。

除了難獲規(guī)范治療，耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)實(shí)際上也是一大難題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，這些耐多藥結(jié)核病患者中，被檢測出來的不到5%。實(shí)驗(yàn)室檢測能力的缺乏，是發(fā)現(xiàn)率很低的主要原因。

和中國一樣，印度每年新增的耐多藥結(jié)核病患者也是數(shù)以萬計(jì)。印度衛(wèi)生部高級官員拉津德拉·舒科拉(Rajendra Shukla)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，印度目前只有十家合格的實(shí)驗(yàn)室，每年僅檢測出患者數(shù)百名。這也意味著，還有大量耐多藥結(jié)核病患者未被發(fā)現(xiàn)，迅速擴(kuò)大檢測能力已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。

更糟糕的是，如果一個健康人被耐多藥結(jié)核病患者傳染而發(fā)病，會直接形成耐多藥結(jié)核病，而不是普通結(jié)核病。

在此次北京部長級會議上，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍憂心忡忡地提到，一半以上的耐多藥結(jié)核病患者發(fā)病之初就屬于耐多藥，而非發(fā)病以后的不規(guī)范治療引起的。

“這是一個真實(shí)的警鐘，它告訴我們，耐藥菌株已經(jīng)開始在普通人群中傳播?！彼嵝颜f。

此外，更值得警惕的是，如果耐多藥結(jié)核病的治療和管理不當(dāng)，還有可能發(fā)展為廣泛耐藥結(jié)核病。全球范圍內(nèi)，每年估計(jì)出現(xiàn)近5萬名廣泛耐藥結(jié)核病患者;而中國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示，全國結(jié)核病患者的廣泛耐藥率為0.68%，據(jù)此估算廣泛耐藥結(jié)核病患者有近萬人。

由于廣泛耐藥結(jié)核病對幾乎所有的抗結(jié)核一線和二線藥物都產(chǎn)生耐藥性，因此，患者死亡率往往很高。在南非爆發(fā)的一起廣泛耐藥結(jié)核病事件中，53位患者中有52人在短短三周內(nèi)相繼去世。

在陳馮富珍看來，如果廣泛耐藥結(jié)核病不能得到控制，人類將被帶回沒有抗生素、面對結(jié)核病幾乎束手無策的時(shí)代。

被遺忘的角落

從某種程度上講，結(jié)核病是一種貧困病。

抗結(jié)核藥物主要用于貧困人群、利潤不高。在過去半個世紀(jì)中，沒有任何新的抗結(jié)核藥物上市。于是，患者只能繼續(xù)服用那些不良反應(yīng)大、每次用量可達(dá)13片的藥物。

上一次主要的進(jìn)步，還要追溯到30年前問世的固定劑量復(fù)合制劑。這種制劑能夠?qū)⒂盟幜繙p少到三至四片，從而幫助患者完成療程。但由于固定劑量復(fù)合制劑質(zhì)量較難保障，制造成本有所增加，加上缺乏大批量采購，制藥企業(yè)并沒有動力去組織大批量生產(chǎn)。

目前最常用的痰涂片檢查，已經(jīng)有125年歷史，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還只能檢測出一半的結(jié)核病例;而預(yù)防效果有限的卡介苗，也是80年前開發(fā)出的老“古董”。

“我們在診治手段上缺乏創(chuàng)新?！鄙w茨在北京部長級會議上就直言，“全世界在抗擊傳染病的戰(zhàn)爭中似乎被束縛住了手腳，始終無法取得勝利?！?/p>

由他擔(dān)任聯(lián)席主席的蓋茨基金會，近年來在結(jié)核病研發(fā)上投入了數(shù)億美元，其中，有3億多美元用于資助全球結(jié)核疫苗基金會的疫苗開發(fā)工作。但是，該基金會2007的結(jié)核病研發(fā)投入竟然占到了全球近三成，也從另一個側(cè)面折射出各國政府和產(chǎn)業(yè)界的淡漠。

非政府組織無國界醫(yī)生“病者有其藥”項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、醫(yī)生馮提多(Tido Von Schoen-Angerer)在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)表示，目前全世界大約有40種結(jié)核病候選藥物，其中或許只有兩種藥物能夠最終上市;而有效的結(jié)核病疫苗的誕生，恐怕至少也是七八年以后的事情了。

不過，他也指出，與藥物和疫苗開發(fā)的遲緩進(jìn)程相比，診斷技術(shù)的突破“稱得上近年來結(jié)核病防治一個十分難得的亮點(diǎn)”。

蓋茨基金會高級項(xiàng)目官員桓世彤對《財(cái)經(jīng)》記者舉例說，耐多藥結(jié)核病的傳統(tǒng)診斷手段相當(dāng)麻煩，從結(jié)核桿菌培養(yǎng)到藥物敏感試驗(yàn)，往往需要六個星期以上的時(shí)間。而一種檢測結(jié)核桿菌基因突變位點(diǎn)的新方法，僅需數(shù)小時(shí)就可完成診斷。這樣的話，患者可以立即接受治療，避免在等待檢測結(jié)果的期間將耐多藥結(jié)核病傳染給其他人。

基層防控困境

對于結(jié)核病防治而言，先進(jìn)的診療手段不可或缺，但更重要的仍是公共衛(wèi)生服務(wù)體系是否完善。

2003年的SARS風(fēng)波之后，中國加大了疾病預(yù)防控制體系的投入，但這一體系在應(yīng)對結(jié)核病等疾病時(shí)，依然存在很多漏洞。其中，尤以基層最堪憂。

中國疾控中心結(jié)核病臨床中心辦公室主任李亮就對《財(cái)經(jīng)》記者指出，目前全國90%以上的縣以及相當(dāng)一部分的市，都不具備結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室能力。

在河南杞縣疾控中心結(jié)核病防治科，《財(cái)經(jīng)》記者注意到，其實(shí)驗(yàn)室的辦公桌已經(jīng)破舊不堪，冰箱更是銹跡斑斑。該科科長邊兆孔坦言，一旦涉及耐多藥結(jié)核病的檢查，他們根本沒有辦法，只能在幾十公里外的開封市結(jié)核病防治所進(jìn)行。

即使是開封市結(jié)核病防治所，由于缺乏經(jīng)費(fèi)，也沒有達(dá)到所要求的生物安全實(shí)驗(yàn)室二級標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)不到生物安全的標(biāo)準(zhǔn)，意味著操作人員的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

“但我們也不能不開展工作呀。”開封市結(jié)核病防治所副所長黃玉平無奈地對《財(cái)經(jīng)》記者說。

今年，開封市結(jié)核病防治所有16個招聘畢業(yè)生的名額。但讓黃玉平苦惱的是，盡管就業(yè)形勢普遍緊張，來報(bào)名的卻只有11個人。她對其中的原因也直言不諱:“我們這里待遇不高，工作壓力大，又有感染結(jié)核病的危險(xiǎn)。”

這種危險(xiǎn)是真實(shí)存在的。以開封市結(jié)核病防治所為例，有位畢業(yè)一年多的護(hù)士最近就患上了結(jié)核性胸膜炎，另有兩位醫(yī)務(wù)人員也在退休后出現(xiàn)了結(jié)核病。

河南省結(jié)核病防治所所長馬士文和同事王國杰等人，就曾經(jīng)對1995年至2004年該省結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)工作人員的結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行過研究，結(jié)果顯示，結(jié)核病防治人員的發(fā)病率是普通人群的4倍以上。

根據(jù)規(guī)定，結(jié)核病防治人員每個月應(yīng)該從地方上拿到200多元的傳染病風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)助。但杞縣的財(cái)政狀況與相鄰的國家級貧困縣蘭考相差不多，根本拿不出這筆錢。據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，杞縣結(jié)核病防治人員的月收入普遍不足千元;而如果在縣醫(yī)院工作，每個月則可以拿到兩三千元。

即使是與同級的艾滋病防治人員相比，結(jié)核病防治人員也經(jīng)常低了一截。因?yàn)榻陙戆滩》乐我鹆烁骷壵母叨戎匾?，?jīng)費(fèi)投入也相對充足一些。

在結(jié)核病的治療中，患者需要按照規(guī)范的方案堅(jiān)持服藥，中國普遍采取了利用村醫(yī)對病人進(jìn)行頻繁督導(dǎo)的做法。這種做法起到了一定作用，但也存在嚴(yán)重缺陷。

杞縣疾控中心結(jié)核病防治科科長邊兆孔告訴《財(cái)經(jīng)》記者，很多病人對督導(dǎo)比較排斥，他們不希望別人知道自己患上了結(jié)核病，擔(dān)心因此影響到自己或家人的終身大事。

村醫(yī)的積極性也很有限。督導(dǎo)一位結(jié)核病患者，村醫(yī)可以獲得60元補(bǔ)助，但這點(diǎn)錢的吸引力似乎并不大。畢竟，給其他人看病掙錢，比起在六個月里監(jiān)督一位結(jié)核病患者服藥掙錢要劃算得多。

挑戰(zhàn)和出路

事實(shí)上，要真正消除耐多藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)，最根本的出路，仍然是要降低普通結(jié)核病患者的人數(shù);否則，耐多藥結(jié)核病仍將擁有充足的“后備力量”。

中國疾控中心結(jié)核病中心副主任陳明亭告訴《財(cái)經(jīng)》記者，人口流動增加以及艾滋病病毒和結(jié)核桿菌的雙重感染，都是結(jié)核病防治工作所面臨的新挑戰(zhàn)。

尤其是人口流動的增加，對于結(jié)核病的防控挑戰(zhàn)最大。因?yàn)槟壳暗牧鲃尤丝?，主要來自結(jié)核感染率本來就比較高的農(nóng)村地區(qū);他們來到城市后，工作條件和生活條件通常比較惡劣，加上群體生活，這些都在無形中增加了結(jié)核病發(fā)病機(jī)會。如果得不到恰當(dāng)?shù)闹委熀凸芾?，一個傳染性結(jié)核病患者，每年平均可能傳播給10個到15個人。

在河南省杞縣城關(guān)高中，就發(fā)生過一起結(jié)核病流行:2007年年初，一位高三學(xué)生被查出結(jié)核病。實(shí)際上，這位學(xué)生發(fā)病已經(jīng)約兩月;但他為了省錢，只選擇校外的私人小診所看病，因而一度被誤診為普通的感冒咳嗽。

就在這期間，這位學(xué)生將結(jié)核桿菌傳染給了班上不少同學(xué)。他被查出病情以后，結(jié)核病防治人員及時(shí)進(jìn)行了處置，但為時(shí)已晚;到高考體檢時(shí)，一些學(xué)生被發(fā)現(xiàn)也患上結(jié)核病，嚴(yán)重影響了關(guān)乎人生命運(yùn)的高考。直到最近，這個班還有學(xué)生被查出結(jié)核病。

像這種校內(nèi)結(jié)核病傳播的情況，并不鮮見。與杞縣相鄰的開封縣，去年也有一所中學(xué)出現(xiàn)了結(jié)核病流行;而全國各地的一些中小學(xué)校，近年來也陸續(xù)出現(xiàn)過結(jié)核病疫情。

顯然，這表明中國在健康促進(jìn)、醫(yī)療保障以及公共衛(wèi)生應(yīng)急策略等方面，都還存在缺陷。如何通過進(jìn)一步完善多部門合作、全社會參與的機(jī)制，來密織結(jié)核病防控之網(wǎng)，仍然是一個長期的、系統(tǒng)性的挑戰(zhàn)?！?/p>