務(wù)實看醫(yī)改

“新醫(yī)改方案”提供的醫(yī)療服務(wù)與保障不會是“普及公費醫(yī)療”，也不會是“全民大包干”

春城無處不飛花的時節(jié)，“新醫(yī)改方案”終于公之于眾。這套國人翹首經(jīng)年的方案包括兩份文件，一為《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，一為《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(下稱《方案》)，共計2萬余字，可稱既具綱領(lǐng)性又有操作性，輿論反應(yīng)相當(dāng)積極。

我們?yōu)椤靶箩t(yī)改方案”出臺感到欣喜和欣慰，但同時認(rèn)為，需要強調(diào)對于醫(yī)改期待的理性態(tài)度。須知，人的就醫(yī)機會與權(quán)利，涉及生與死，是很容易情緒化的話題。而理性務(wù)實既是“新醫(yī)改方案”獲得執(zhí)行力的保障，也是未來構(gòu)建更理想的醫(yī)療保障體系的前提。

相對于中國目前的醫(yī)療保障和服務(wù)水平，“新醫(yī)改方案”無疑將帶來顯著的進步。雖經(jīng)改革開放30余年，中國取得經(jīng)濟上的巨大成就，但是，民眾醫(yī)療保障面過小，衛(wèi)生總費用中個人支出比例過高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足，已成公認(rèn)的制度性缺憾，由此形成的“看病難、看病貴”近年來更使人詬病不已。

此次新醫(yī)改啟動，強調(diào)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，并明確醫(yī)保覆蓋將遍及城鄉(xiāng);政府將以8500億元新增資金，主要用于補充城鎮(zhèn)普通居民和農(nóng)民的醫(yī)療保障，用于縣、鄉(xiāng)、村和城市社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和人員隊伍建設(shè)，且將向中西部重點傾斜，確屬重大改進舉措。方案制訂得具體，有步驟、有指標(biāo)、有時間表，完全可以想見，經(jīng)2009年-2011年三年落實后，公眾享受基本醫(yī)療保障和服務(wù)的局面會有明顯改觀。

縱如此，仍不可期待過高。這不僅因為“新醫(yī)改方案”的落實本身仍需耗時耗力，更重要的是，縱使方案按第一階段計劃全部落實，其提供的醫(yī)療服務(wù)與保障仍然只能是有限的，與某些人主張的“普及公費醫(yī)療”、與某些輿論熱炒的“全民大包干”差得很遠(yuǎn)。

以醫(yī)療保障為例。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障，即“公費醫(yī)療”(主要適用于公務(wù)員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。除“公費醫(yī)療”系指國家出資外，職工醫(yī)保是由企業(yè)和職工共同繳費，而城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的醫(yī)保均以受保個人自愿出資、國家補貼的方式完成。因種種原因，目前后三者，特別是城鄉(xiāng)居民的保障覆蓋面相當(dāng)有限。

“新醫(yī)改方案”注重完善醫(yī)療保險制度、擴大覆蓋面，提出三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的參保率達到90%以上。在實踐中，城鎮(zhèn)職工參保具有強制性，能否達標(biāo)在于參保規(guī)定的執(zhí)行力度和廣度以及政策本身的可操作性;城鄉(xiāng)居民參保繼續(xù)遵循自愿原則，國家從明年起將增加補貼至每人每年120元，不過參保仍需個人繳費，可能還會有一些人不愿加入。也就是說，實施“新醫(yī)改方案”，保險覆蓋面將得以擴大，但還會有一部分人留在社會保障體制之外。

進入醫(yī)療保障制度，當(dāng)然意味著看病可以報銷。但除公費醫(yī)療的受益者外，其余三類保險的對象都將面對報銷上限約束?！斗桨浮诽岢?，要“將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右”，而新農(nóng)合則可“提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上”。目前，全國農(nóng)民的人均年純收入僅4761元，西部地區(qū)約為3000元，以此推算，農(nóng)民，特別是貧困地區(qū)的農(nóng)民遇有大病重病，醫(yī)療費用的缺口仍然相當(dāng)巨大。

現(xiàn)在還有一種輿論偏差，將“看病難、看病貴”歸咎于醫(yī)院及其營利動機，幻想醫(yī)改方案一旦出臺，能有個辦法“管住”醫(yī)院，從而讓看病的價格迅速降下來。

醫(yī)院運行機制、醫(yī)療資源布局乃至醫(yī)療定價，都是復(fù)雜的話題，此處不展開談，不過從“新醫(yī)改方案”也可以知道，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是看病貴的主因之一，但“藥品加成”是國家大幅降低投入后讓公立醫(yī)院自謀出路的辦法，怨不得醫(yī)院本身，“解鈴還需系鈴人”。此次《方案》只能“逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”。如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費用會有大幅下降。

其實，只要承認(rèn)醫(yī)療技術(shù)進步意義重大，就應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，醫(yī)療費用的上漲才是必然趨勢。健康經(jīng)濟學(xué)表明，醫(yī)療費用的上漲是一種特殊的產(chǎn)業(yè)現(xiàn)象，其技術(shù)進步往往帶來費用的增加而非節(jié)約。在西方，醫(yī)療費用的上漲超過國民收入增長是一種常態(tài)。立足中國國情更應(yīng)當(dāng)看到，解決看病的難與貴只能是相對的;而惟有加快推進多元辦醫(yī)格局，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的充分和競爭，同步建立合理有效的監(jiān)管框架，醫(yī)療費用的合理化才是可期的。

細(xì)心人不難看出，“新醫(yī)改方案”將分兩步實施:至2011年，可“明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”;至2020年，將“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高”。我們期望改革目標(biāo)能夠順利實現(xiàn)，這意味著十年乃至更長時間的不懈努力。緣此，我們愈發(fā)主張今天的醫(yī)改期待能夠理性而務(wù)實。■

(本文刊于04月13日出版的2009年第8期《財經(jīng)》雜志)