同型半胱氨酸與心力衰竭

張　湘　王賽華　羅　俊

[關鍵詞]心力衰竭;同型半胱氨酸

[中圖分類號]R541.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-150-02

血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是以食物蛋氨酸為唯一來源的含硫氨基酸,是蛋氨酸代謝循環(huán)的重要中間產物,位于兩條代謝途徑的交點:再甲基化途徑(依賴于葉酸和維生素B12參與的再甲基化再合成蛋氨酸)和轉硫化途徑(以維生素B6為輔助因子的轉硫基作用生成α-酮丁酸和半胱氨酸)。此外,細胞具有一種Hcy排除機制,可將細胞內具有潛在細胞毒性的Hcy排到細胞外。這種機制協(xié)同上述兩種代謝途徑,維持細胞內Hcy水平在較低的范圍。而從細胞內排出的Hcy正是血漿Hcy的來源[1,2]。在Hcy 代謝過程中,葉酸、維生素B6、維生素B12是不可缺少的輔助因子,起關鍵性作用,由此可見,Hcy與葉酸、維生素B6、維生素B12關系密切。高Hcy 血癥患者一般都有上述物質攝入不足,其程度與的Hcy量呈反比關系,因此對于高Hcy的治療一般認為采用補充葉酸和維生素。

國外前瞻性研究表明,Hcy水平升高與心腦血管疾病有著密切聯(lián)系,并顯示在動脈粥樣硬化的發(fā)病機制中,高Hcy血癥是一種獨立的危險因素[3]。Coen等[4]測定878 例老人血中Hcy水平發(fā)現(xiàn):在普通老人群體中,高Hcy是普遍存在的,并且與冠心病、腦血管疾病發(fā)病密切相關,它是非高血壓老年男性冠心病與致死性腦血管病非常好的標志因子。心腦血管疾病是復雜性疾病,是遺傳因素和多種內外環(huán)境因素共同作用的結果。除傳統(tǒng)危險因子外,近年來逐步確立了Hcy在心腦血管疾病發(fā)病中的作用[5]。Hcy引起心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的機制[6]涉及損傷血管內皮細胞、促進血管平滑肌細胞增殖、引起凝血及抗凝血功能紊亂等。預防或治療性補充葉酸、維生素B6、維生素B12降低血漿Hcy已成為降低動脈粥樣硬化性血管病的發(fā)生風險的方法之一 [5]。葉酸、維生素B6、維生素B12通過參與Hcy代謝,起作用調節(jié)與減少Hcy作用,由此可降低心血管疾病危險性。

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。許多流行病學研究證實,高齡、心肌梗死、高血壓、瓣膜病以及糖尿病等都是心力衰竭的重要危險因素。盡管許多研究者認為血漿Hcy水平升高是引起心力衰竭前體的多種心血管疾病 (包括冠心病和卒中)的已知的重要危險因素,但Hcy與心力衰竭之間的關系尚未明確[7,8]。Vasan等[9]對2491例無心肌梗死病史的心力衰竭患者進行隨訪研究后指出,血漿Hcy水平是心力衰竭發(fā)展的獨立預測因子。他們在該研究項目中發(fā)現(xiàn),實際上這種Hcy含量的異常變化與心力衰竭的相關性更為密切:對于那些尚未出現(xiàn)心臟病癥狀的人來說,Hcy含量的升高意味著他們患心力衰竭的危險可增加一倍。血性心力衰竭患者的血漿Hcy水平升高,提示血漿Hcy可能在心力衰竭發(fā)展中起重要作用。

國內陳曉文等[10]報告了106例心力衰竭患者與相應年齡段的心功能正常的對照組相比,結果發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭患者血漿Hcy水平明顯升高,其中從未接受過心力衰竭治療的初診患者血漿Hcy則相對更高。相關性分析還發(fā)現(xiàn),血漿Hcy水平與患者左室舒張末期內徑和左室收縮末期內徑呈正相關,與左室射血分數(shù)呈負相關。該項研究選擇的106例心力衰竭患者既往均無急性或陳舊性心肌梗死病史,血漿Hcy水平明顯升高提示在眾所周知的引起缺血機制之外,可能還有非缺血途徑發(fā)揮著作用。心肌對于Hcy所致的損傷非常易感。動物研究發(fā)現(xiàn),Hcy水平升高所造成的影響更多的是在細胞外基質,增加基質金屬蛋白酶活性,加劇心肌纖維化,導致左心室重構,最終造成心力衰竭。Hcy是體內重要的氧化物質來源,產生的過氧化物對心肌的損傷也是導致心力衰竭的原因之一。國內另一項心力衰竭與Hcy研究提示心衰患者中高Hcy血癥較常見。心衰患者中有無冠心病對Hcy水平無明顯影響,隨心衰程度加重,血清Hcy水平有升高趨勢,相關性分析顯示心衰患者中Hcy水平與入院時的收縮壓、舒張壓、血糖呈正相關,提示在心衰患者中合并糖尿病、高血壓的患者可能高Hcy血癥發(fā)生率更高[11]。國外研究發(fā)現(xiàn)在需要心臟移植的嚴重心衰患者中Hcy水平明顯增加,普遍存在高Hcy血癥(約89%),其中缺血性心臟病和非缺血性心肌病患者間Hcy水平無差異,認為Hcy升高與心衰的病因無關[12]。

心力衰竭患者中Hcy升高可能與營養(yǎng)不良、腎功能不全有關。營養(yǎng)缺乏(如葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂)可影響Hcy在體內的代謝途徑,造成高Hcy血癥。國內湯群等[13]研究分析了688例正常健康人血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的關系,結果提示,血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂呈強負相關,校正年齡、性別后,高Hcy血癥仍與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的水平低下有非常顯著的關系。血漿Hcy濃度與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂相關性在一些心血管疾病中(如冠心病)也客觀存在[14],推測心衰患者中血漿Hcy水平與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的相關性也可能存在。在心衰患者中血漿Hcy水平與葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂的相關性有待進一步探討。

高Hcy可通過氧化應激和激活基質金屬蛋白酶損傷血管內皮細胞和血管功能,促進凝血、血小板黏附和聚集,抑制纖溶活性,促進血栓形成,促進炎癥反應,從而參與心衰的進展和增加心衰患者的心血管事件危險[15]。影響血漿Hcy水平的因素眾多,但幾無例外,都是通過影響其代謝途徑而起作用。血漿葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂水平可能是眾多因素中對血漿Hcy平影響最大的因素之一。給予口服復合葉酸制劑(維生素B₆、維生素B₁₂)能顯著降低冠心病患者血漿Hcy水平[14,16]。陳曉文等[10]對106例心力衰竭患者研究顯示,規(guī)則服用ACEI和(或)B受體阻滯劑的復診患者,其血漿Hcy水平與未接受任何治療的初診患者相比較低,但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。對心力衰竭患者對給予葉酸、維生素B₆、維生素B₁₂干預或強化抗心力衰竭治療,能否降低血漿Hcy水平,對心功能是否有影響尚需進一步臨床觀察。

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(收稿日期2009-07-14)